Takykardi (snabb hjärtfrekvens) är en av de mer komplicerade dysrytmierna att behandla eftersom den har så många presentationer och så många orsaker. Den här artikeln fokuserar på behandling av hjärtrelaterad instabil takykardi i akutmiljön av yrkesverksamma inom sjukhus.
Ofta är behandlingsalternativen i fält begränsade jämfört med akutmottagningen. Med god bedömningsförmåga har de flesta sjukvårdare dock allt de behöver för att stabilisera patienter och få dem till slutgiltig behandling på ett sjukhus.
Roger Ressmeyer / Corbis / VCG / Getty ImagesPulser eller inga pulser
Denna artikel är specifik för takykardi hos patienter med puls. Patienter utan påtagliga pulser eller utan tecken på cirkulation (andning, målmedveten rörelse) bör anses vara i hjärtstillestånd och behandlas med början med HLR.
Hur snabb är för snabb?
Takykardi definieras generellt som något snabbare än 100 slag per minut (bpm) vid vila, men inte alla takykardier är kliniskt signifikanta. Utan EKG-monitor är det en bra tumregel att tänka på om patienten har en pulsfrekvens som är större än 140 bpm, eller om en radiell puls är oregelbunden, svag eller frånvarande.
Det finns många orsaker till snabb hjärtfrekvens som inte är relaterade till ett hjärtsvikt. Med hjärtfrekvenser mellan 100-140 slag per minut svarar troligen hjärtat på lämpligt sätt på en signal från en annan kroppsdel. Snabbare än 140 slag per minut är det viktigt att överväga hjärtarytmier. Tyvärr är detta inte en hård och snabb regel.
Klinisk betydelse av hjärtfrekvensen förändras beroende på typ av takykardi. Omfattningen av denna artikel kan inte täcka EKG-tolkning, men vårdgivarens förmåga att tolka EKG-remsor antas. Nedan kommer vi att diskutera smal-komplex kontra bred-komplex takykardi, men vet för närvarande bara att en bred-komplex takykardi blir oroande när det är snabbare än 140 slag per minut. En smal-komplex takykardi kan vara lite snabbare, men överväga det om det är över 160 slag per minut.
Instabil eller stabil takykardi
Identifiering av klinisk stabilitet beror på orsaken till takykardi. Vissa säger att hjärtrelaterade symtom (bröstsmärtor, andfåddhet etc.) är signifikanta indikatorer på instabil takykardi. Det är mer sant på sjukhusmiljön än på fältet på grund av det bredare utbudet av behandlingsalternativ.
Utanför ett sjukhus, fokusera på förmågan hos hjärtat att fortsätta pumpa blod med tillräckligt tryck för att få det till hjärnan. Det kallashemodynamisk stabilitet. Hemodynamiskt instabil takykardi ger inte hjärtkamrarna tillräckligt med tid för att fylla med blod mellan sammandragningarna.
En patient utan några uppenbara tecken på hemodynamisk instabilitet (lågt blodtryck, tidig eller svag puls, posturala förändringar etc.) kan förmodligen transporteras säkert till sjukhuset utan att först försöka behandla takykardin. Dessutom har patienter utan tecken på hemodynamisk instabilitet fler möjliga behandlingsalternativ, särskilt på sjukhuset.
Hemodynamiskt instabila patienter med takykardi snabbare än 140-160 slag per minut kan dra nytta av att hjärtfrekvensen justeras tillbaka till normal.Det är de patienter som vi fokuserar på i den här artikeln.
Smal eller bred
Kliniskt signifikant takykardi faller i två grundläggande kategorier: smal- eller vidkomplex. Detta hänvisar till QRS-komplexet för EKG-spårning. När QRS är smalare än 120 millisekunder (tre små lådor på EKG-remsan) indikerar det att hjärtets elektriska impuls härstammar från atrierna och reste ner genom atrioventrikulär (AV) nod till buntarna av HIS och Purkinje-fibrerna, som är ligger i kammarna. Detta är den normala ledningsvägen, och det enda sättet QRS kan vara smalt är om impulsen färdas korrekt genom den. Eftersom impulsen måste börja ovanför kammarna i en smal-komplex takykardi är den också känd som supraventrikulär takykardi (SVT).
Ett QRS-komplex som är bredare än 120 millisekunder är vanligtvis associerat med ventrikulär takykardi (VT) - vilket betyder att impulsen har sitt ursprung i ventriklarna, under den atrioventrikulära noden. Så är dock inte alltid fallet. Om det är smalt måste det vara SVT. Om den är bred kan det vara VT eller det kan vara så att en impuls med ursprung ovanför ventriklarna inte leds genom AV-noden. Det är ur banan och kartlägger sin egen väg, vilket gör det långsammare. Detta kallas ofta för ett hjärtblock, ett AV-block eller ett grenblock, beroende på var blocket förekommer.
För att verkligen gräva in och identifiera en takykardi krävs ett diagnostiskt EKG med 12 avledningar. I vissa miljöer utanför sjukhuset finns inget EKG med 12 avledningar tillgängligt. En anledning att inte behandla takykardi om det inte är hemodynamiskt instabilt är på grund av möjligheten att behandla en bred komplex takykardi som ventrikulär takykardi när den inte är det. Att ta chansen när patienten är i betydande risk för hjärtstillestånd är acceptabelt. Att aggressivt behandla bredkomplex takykardi när patienten är hemodynamiskt stabil är inte värt risken.
Hjärtområdet där impulsen har sitt ursprung är känd som pacemakern, för vilket område som genererar impulsen sätter också hjärtslagens takt. Sinusnoden är belägen i det vänstra förmaket. Det är den normala pacemakern. Sinusnoden går normalt mellan 60-100 bpm. När vi rör oss lägre i hjärtat blir de inneboende hastigheterna långsammare. Impulser som har sitt ursprung i AV-noden kör cirka 40-60 bpm. I kammarna är det 20-40 slag per minut. Det är därför brett komplex takykardi är kliniskt signifikant i något långsammare takt.
Behandling av bred komplex takykardi
För akutbehandling av en hemodynamiskt instabil patient i fältet anser yrkesverksamma alla fall av bredkomplex takykardi som VT. Om en patient visar tecken på omedelbar fara (systoliskt blodtryck under 90 mm / Hg, medvetslöshet, förvirring eller bara kan hitta en halspuls) indikeras synkroniserad kardioversion.
Om patienten någon gång förlorar medvetandet och slutar andas, eller om det är omöjligt att hitta en halspuls, indikeras defibrillering (icke-synkroniserad chock) vid hög inställning. Efter en defibrillering (eller om en defibrillator inte är tillgänglig) börja HLR, börja med bröstkompressioner.
Behandling av smal-komplex takykardi
Smala komplexa takykardier är mer komplicerade än breda komplexa arytmier. I detta fall blir arytmins regelbundenhet viktig. För smala komplexa arytmier som är hemodynamiskt instabila (systoliskt blodtryck under 90 mm / Hg, medvetslöshet, förvirring eller bara kan hitta en halspuls) indikeras synkroniserad kardioversion.
Patienter som inte har lågt blodtryck men har andra symtom (yrsel, hjärtklappning) kan ibland behandlas med IV-vätskor eller läkemedel, såsom adenosin.
Adenosin måste ges via snabb IV-push. Startdosen är 6 mg, men om det inte fungerar kan en uppföljningsdos på 12 mg prövas. Adenosin fungerar mycket lik elektrisk kardioversion, vilket leder till depolarisering av hjärtmuskeln och låter sinusnoden återställas.
Om adenosin inte fungerar, vilket är mycket troligt om takykardin är oregelbunden, kan två andra klasser av läkemedel prövas. Kalciumkanalblockerare saktar ner kalciumsförflyttningen över hjärtmuskelcellmembranen. Det får hela cykeln att sakta ner. Betablockerare påverkar hur adrenalin fungerar på hjärtmuskeln.
Behandling av stabil smal-komplex takykardi i fält bör inte göras utan stående order eller expertkonsultation genom online-medicinsk kontroll med en lämplig medicinsk chef.
.jpg)
