Förbättrar angioplastik och stentar överlevnad?

Om du har diagnostiserats med kranskärlssjukdom (CAD) kan du få möjlighet att göra ett förfarande som kallas perkutan koronar intervention (PCI). PCI består av två olika tekniker:

• Angioplastik: I vilket ett rör gängas in i en artär och blåses upp för att vidga kärlet och öka blodflödet
• Stenting: Insättning av ett litet nätrör som håller kärlet öppet och förhindrar att blockeringen omformas

Även om proceduren är relativt enkel och ofta utförs, har den sina begränsningar och kanske inte passar alla.

Indikationer

Perkutan koronarintervention är ett icke-kirurgiskt ingrepp som används för att behandla stenos (förträngning) av kranskärlen hos personer med CAD. Den har olika indikationer för användning såväl som olika mål och resultat.

PCI kan användas i nödsituationer för att behandla akut hjärtinfarkt (hjärtinfarkt), särskilt om det finns tecken på hjärtskador på ett elektrokardiogram (EKG). Den vanligaste formen är ett ST-segment elevations hjärtinfarkt (STEMI), där hindringen av blodflödet är abrupt och djupgående. I det här fallet kallas proceduren som en primär PCI.

PCI kan också användas i mindre allvarliga fall - till exempel en icke-ST-segmentell hjärtinfarkt (NSTEMI) eller instabil kärlkramp - om det finns en risk för ytterligare, allvarligare händelser.

PCI används ibland elektriskt hos personer med stabil kärlkramp om symtomen (bröstsmärtor, brösttryck) är svåra att kontrollera. I sådana fall kan ett PCI ge tillfällig lindring men botar inte det underliggande tillståndet.

Begränsningar

Perkutan koronar intervention är lämplig för behandling av vissa hjärthändelser och mindre lämplig för andra. Det anses inte vara ett "botemedel" för arteriell stenos eller ett i sig "bättre" alternativ för behandling jämfört med optimal medicinsk behandling (OMT).

Faktum är att ett antal studier har visat att OMT - bestående av diuretika, betablockerare, kalciumkanalblockerare, nitrater och aggressiv kontroll av blodtryck och kolesterol - kan vara lika effektivt som PCI vid behandling av vissa former av CAD.

Detta bevisades delvis av en milstolpsstudie med namnet COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation). Publicerad iNew England Journal of Medicine2007 involverade COURAGE-studien 2287 vuxna med stabil CAD som fick antingen OMT eller en kombination av PCI och OMT.

I slutet av den femåriga studien fann forskarna att personer som hade OMT inte hade någon större risk för hjärtinfarkt eller död än de som erbjöd PCI / OMT. Dessutom var PCI inte bättre på att lindra angina-symtom än OMT.

Tolkar resultaten

En uppföljningsstudie som genomfördes 2011 bekräftade ytterligare resultaten. Forskarna fann att förfarandet i sig själv undergrävde sina egna fördelar på tre sätt när det användes hos personer med stabil kranskärlssjukdom:

• PCI tenderar att skada artärväggen och öka risken för sekundär obstruktion. I själva verket krävde 21% av PCI-gruppen ytterligare en stent inom sex månader, medan 60% av de behandlade kärlen krävde omstentning.
• PCI är förknippat med en större risk för postoperativ blödning, hjärtinfarkt och stroke hos personer med stabil CAD jämfört med ingen behandling.
• Människor som genomgår PCI tenderar att återvända till kostvanor som sannolikt bidragit till deras CAD i första hand, som att äta för mycket mängder rött kött och ohälsosamma fetter.

Studier har också visat att färre än 45% av patienterna med CAD genomgår stresstest före ett valfritt PCI, vilket tyder på att andra modifierbara riskfaktorer (som kost och motion) inte har behandlats.

Fördelar

COURAGE-studierna var viktiga för att inte bara beskriva begränsningarna av PCI utan att definiera var PCIärlämpligt, nämligen vid behandling av akut koronarsyndrom (ACS). ACS är termen som används för att beskriva de tre formerna av CAD där blodflödet till hjärtat blockeras antingen delvis eller helt:

• STEMI: I vilka blockeringen är allvarlig och mer benägna att orsaka skada
• NSTEMI: I vilken blockeringen är partiell eller tillfällig
• Instabil kärlkramp: där partiell obstruktion av en kranskärl orsakar bröstsmärtor och andra symtom

PCI har lämplig användning under vart och ett av dessa förhållanden.

STEMI

Hos personer med STEMI minskar PCI signifikant risken för dödsfall och sjukdom jämfört med OMT. Om det utförs inom 12 till 72 timmar efter symtomens första uppträdande kan PCI också minska omfattningen och svårighetsgraden av hjärtmuskelskador.

En studie från Frankrike drog slutsatsen att PCI utförd inom 24 timmar efter en STEMI-händelse innebär en femårsöverlevnadsgrad på 85% jämfört med endast 59% för dem som inte får någon behandling.

NSTEMI och instabil angina

PCI kan också gynna personer med NSTEMI i vilka proceduren kan förbättra tidig överlevnad om de utförs inom 24 timmar. Enligt en studie från 2018 av 6746 vuxna med NSTEMI minskade tidig PCI risken för dödsfall under de första 28 dagarna med så mycket som 58% jämfört med försenad behandling. Långsiktiga livskvalitetsåtgärder förbättrades också.

PCI kan erbjuda liknande fördelar för personer med instabil angina, även om det fortfarande finns betydande debatt om när behandling behövs. Även med avseende på NSTEMI finns det ingen tydlig linje genom vilken behandling antingen indikeras eller undviks.

En 2016 granskning av studier publicerade iCochrane Database of Systematic Reviewsdrog slutsatsen att användningen av PCI hos personer med NSTEMI sänker risken för hjärtinfarkt under de kommande tre till fem åren men också fördubblar risken för hjärtinfarkt under eller strax efter ingreppet.

Noggrann övervägande behövs i gränsfall där riskerna kan uppväga fördelarna. Detta gäller särskilt med blockeringar av flera kärl där koronar bypass-ympning (CABG) anses överlägsen PCI både vad gäller effektivitet och långvarig överlevnad.

Ett ord från Verywell

Som svar på COURAGE-studien och andra relaterade studier utfärdade American Heart Association och American College of Cardiology uppdaterade riktlinjer som beskriver lämplig användning av PCI hos personer med hjärtsjukdom.

Hos personer med stabil CAD, riktlinjerna betonar livsstilsförändringar och lämplig användning av mediciner vid förstahandsbehandling. Detta inkluderar en hjärt-hälsosam kost, rutinmässig träning, rökavvänjning och efterlevnad av den dagliga drogen.

För dem med NSTEMI och instabil angina, behövs klinisk insikt för att avgöra om andra alternativ är mer lämpliga, inklusive CABG eller OMT.

Oavsett applikation bör PCI inte betraktas som en "snabb lösning" utan en för vilken fördelarna, riskerna och begränsningarna ska vägas med en kvalificerad kardiolog eller hjärtkirurg.