Adjuvant terapi för melanom

Adjuvant terapi för melanom avser användning av behandlingar efter operation för att minska risken för att cancer återkommer (eller åtminstone fördröjer det) och förhoppningsvis förbättrar överlevnaden. Det rekommenderas vanligtvis för högriskmelanom inklusive tumörer som är steg IIIB och stadium IIIC men kan också användas i andra miljöer.

Från mitten av 1990-talet till 2015 var det enda alternativet interferon, som bara hade små fördelar för överlevnaden. Sedan 2015 har först Yervoy och sedan Opdivo och Keytruda utvärderats och visat sig förbättra överlevnaden utan återfall. För personer som har tumörer med BRAF-mutationer kan kombinationen av Taflinar och Mekinist också minska risken för återfall.

Trots potentialen att minska risken för återfall och förbättra överlevnaden, adjuvant terapi för melanom med hög risk, är många som är berättigade till behandling omedvetna om detta alternativ. Lär dig mer om när adjuvant terapi rekommenderas, fördelarna och nackdelarna med olika behandlingar och vad du bör tänka på när du fattar ett beslut.

SDI Productions / Getty Images

Förstå adjuvant terapi

När melanom upptäcks innan det har spridit sig till avlägsna delar av kroppen (innan det når steg 4), erbjuder kirurgi chansen att bota. Tyvärr har vissa melanom en tendens att återkomma (återkomma) även efter framgångsrik operation. När detta händer tror man att vissa cancerceller var kvar efter operationen, men för få för att upptäckas med de avbildningstester som vi för närvarande har tillgängliga.

Kemoterapi som personer med bröstcancer ibland får efter bröstkirurgi är en form av adjuvant terapi som många känner till.

Som med adjuvant terapi för melanom är behandlingen utformad för att sänka risken för återfall efter primär behandling (operation).

Även om det länge har varit känt att melanom kan återkomma, till skillnad från bröstcancer, är effektiva och relativt väl tolererade terapier för att minska återfall ett mycket nyare framsteg.

När rekommenderas det?

Huruvida adjuvansbehandling rekommenderas eller inte beror på scenen liksom på andra egenskaper hos tumören.

Definiera högriskmelanom

Högriskmelanom (de som har en betydande risk för återkomst) inkluderar de som:

• har ett högre tumörstadium, särskilt steg IIIB och steg IIIC
• är sårade
• är mer än 4 millimeter tjocka
• har spridit sig till lymfkörtlar

Adjuvant terapi och scen

Huruvida adjuvant terapi rekommenderas eller inte varierar beroende på sjukdomsstadiet, men det är viktigt att notera att inom varje steg kan det finnas många olika typer av melanom eftersom inte två tumörer (till och med tumörer i samma steg) är identiska. Av denna anledning kan en läkare rekommendera adjuvant terapi för ett tidigare stadium av melanom som gäller, eller istället rekommendera föregående adjuvant terapi med högre tumör.

Tidigt stadium (steg I och IIA)

Med tumörer i mycket tidigt stadium, såsom de som är i steg I och steg IIA, är kirurgi vanligtvis botande och adjuvansbehandling rekommenderas inte (toxiciteten vid adjuvant behandling skulle väsentligt uppväga dess potentiella nytta).

Lokalt avancerad: Steg IIIB, IIIC och vissa IIIA melanom

Däremot har personer som har steg IIIB eller steg IIIC (baserat på version 7 i riktlinjerna för staging) en mycket hög risk för återfall. Trots avlägsnande (fullständig resektion) av cancer överlevde endast 32% av personerna med stadium IIIB och 11% av personerna med stadium IIIC i fem år efter operationen utan återfall. I det här fallet kommer adjuvant behandling för att minska återfall sannolikt att förbättra överlevnaden, och fördelarna med adjuvant behandling överväger vanligtvis riskerna.

Adjuvant terapi (med Opdivo) är också godkänd för personer med stadium IIIA melanom som har minst en mikrometastas till lymfkörtlar.

"Borderline Stages:" Stage IIB, IIC, and Some IIIA

Det finns en grupp mellan dessa två steg där det fortfarande är osäkert om adjuvansbehandling är fördelaktig eller inte, såsom tumörer som är steg IIB, steg IIC eller några som är steg IIIA. Med dessa tumörer finns det en ökad risk för återfall, men risken är ofta mindre än 20%. Behandling med interferon har inte visat sig påverka överlevnaden, men immunterapi eller målinriktad behandling kan, och kliniska prövningar pågår för att utvärdera den möjliga nyttan.

Människor som har tumörer som faller inom denna kategori kanske vill prata med sina läkare om möjligheten att delta i en av dessa prövningar.

Andra faktorer som kan påverka behandlingen

Förutom scenen inkluderar andra faktorer som noteras när man överväger adjuvant behandling, ålder, närvaron av andra medicinska tillstånd (komorbiditeter), en persons förmåga att tolerera behandling och patientens preferens när det gäller behandling.

Behandling

År 1996 godkändes den första adjuvansbehandlingen, interferon alpha2b för melanom. Givet som en hög dos (men inte låg dos) hade interferon en viss fördel när det gäller att minska risken för återfall, men endast minimala effekter på total överlevnad.

Effektiviteten av adjuvant terapi tog ett steg som började 2015 med godkännandet av det första immunterapidroget. Det finns nu tre olika immunterapidroger såväl som riktad terapi (en kombination BRAF-hämmare och MEK-hämmare) godkända som alternativ, och interferon används nu sällan i denna inställning, åtminstone initialt. Dessutom utvärderas andra alternativ i kliniska prövningar.

Medan användningen av immunterapi och riktad terapi för adjuvant behandling av melanom i tidigt stadium är relativt nytt, godkändes dessa läkemedel tidigare för att behandla metastaserande (stadium IV) melanom, och därför är läkare som använder dessa läkemedel mycket bekanta med deras biverkningar och risker.

Immunterapi läkemedel

Det finns flera olika typer av immunterapi, vilket är läkemedel som fungerar genom att använda immunsystemet, eller principerna för immunsystemet, för att bekämpa cancer. Interferon är ett cytokin (immunsystemmodulator) som fungerar genom att förstärka immuncellernas förmåga att bekämpa cancer och var grundpelaren i adjuvant terapi från dess godkännande 1996 till godkännande av den första kontrollpunktinhibitorn 2015.

Det finns nu tre kontrollpunkthämmare som kan användas som adjuvansbehandling. Dessa läkemedel fungerar genom att i huvudsak "ta bort masken" av cancerceller så att immunsystemet kan känna igen dem och attackera. Det finns nu tre kontrollpunkthämmare som kan användas som adjuvansterapi, och även om det kan kännas obehagligt med ett "nytt" läkemedel, har dessa läkemedel tidigare använts med metastaserande (stadium IV) melanom liksom andra typer av cancer.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) var den första kontrollpunkthämmare som godkändes som adjuvansbehandling för melanom 2015 och visade sig signifikant förlänga återfallsfri överlevnad jämfört med placebo. För adjuvant terapi ersätts det vanligtvis med Opdivo eller Keytruda, men kan fortfarande användas för melanom som utvecklas medan de behandlas med dessa läkemedel.

Opdivo (Nivolumab)

En studie från 2017 publicerad iNew England Journal of Medicinejämförde användningen av Opdivo (nivolumab) med Yervoy för adjuvant terapi.

Det visade sig att Opdivo resulterade i signifikant längre återfallsfri överlevnad än Yervoy med en lägre förekomst av biverkningar. Av denna anledning blev Opdivo den föredragna kontrollpunktinhibitorn för adjuvant terapi.

I en uppföljning verkade Opdivo också ha en ihållande fördel i förhållande till Yervoy, och denna fördel var närvarande oberoende av melanomstadiet, biomarkörtest som förutsäger svar på kontrollpunkthämmare (PD-L1-uttryck) och huruvida en BRAF-mutation var närvarande.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) är nu också ett alternativ för adjuvant terapi. En 2018-studie iNew England Journal of Medicinetittade på fördelarna och biverkningarna av Keytruda jämfört med placebo för stadium III melanom efter operation. I likhet med Opdivo ledde Keytruda till en signifikant längre återfallsfri överlevnad utan nya toxiska effekter.

Riktad terapi

Ett alternativ till immunterapi är tillgängligt för ungefär 50% av personer med kutan (hudrelaterad) melanom som innehåller en BRAF-mutation. Riktade terapier fungerar genom att rikta in sig på specifika vägar i tillväxten av cancerceller, och på grund av denna "exakta" behandling (precisionsmedicin) har läkemedlen ofta betydligt färre biverkningar än kemoterapidroger.

Den för närvarande godkända behandlingen är en kombination av BRAF-hämmaren Taflinar (dabrafenib) och MEK-hämmaren Mekinist (trametinib). Vissa forskare har hävdat att effekterna av riktad terapi kan vara mer övergående än immunterapi, även om en studie från 2018 iJournal of Clinical Oncologyfann en utökad fördel för denna behandling.

Till skillnad från den fortsatta användningen av målinriktad terapi med metastaserande melanom (riktad terapi kontrollerar men botar inte sjukdomen) fortsätter behandlingen endast i ett år när den används som en adjuvansbehandling. (Möjliga fördelar och nackdelar med dessa olika behandlingar diskuteras nedan.)

Kliniska tester

Eftersom behandlingar utvecklas snabbt för melanom och eftersom varje behandling som nu godkänts en gång studerades i en klinisk prövning, rekommenderas att kliniska prövningar bör övervägas för personer med de flesta stadier av melanom. Förutom studier som tittar på kombinationer av immunterapidroger, lägre doser av immunterapidroger och mer utvärderas också nya terapier som adjuvansvacciner. Dessutom användningen av dessa behandlingarföre operation (neoadjuvant terapi) ses på som ett potentiellt alternativ.

Bieffekter

Som med alla mediciner kan behandlingar som används som adjuvant terapi ha biverkningar och interaktioner.

Immunterapi läkemedel

Biverkningarna av kontrollpunktshämmare kan variera med läkemedlet, och som nämnts ovan tenderar de att vara allvarligare med Yervoy än med Opdivo eller Keytruda.

De vanligaste biverkningarna inkluderar utslag, diarré, hosta, illamående och trötthet, även om allvarliga reaktioner ibland kan uppstå.

Endokrina störningar som hypotyreos är också vanliga. Det verkar som om dessa läkemedel inte fungerar lika bra för vissa människor som också behandlas med steroider eller vissa antibiotika. Människor som har en historia av autoimmuna sjukdomar, personer som är transplanterade eller de som har en dålig prestationsstatus kanske inte är bra kandidater för dessa läkemedel.

Riktad terapi

Vanliga biverkningar av kombinationen av Taflinar och Mekinist inkluderar feber, utslag, huvudvärk, diarré och ledvärk. Allvarligare biverkningar uppträder ibland och kan inkludera blödning eller perforering av tarmarna eller andra blödningsproblem, blodproppar, hjärtsvikt och ögonproblem.

Beslut om behandling

Det finns två beslut som människor kommer att behöva fatta tillsammans med sina läkare: om de ska få adjuvant behandling eller inte och vilket läkemedel som ska användas om svaret är ja.

Välja behandling mot ingen behandling

Det är viktigt för människor att arbeta med sin läkare så att de förstår både fördelarna och riskerna med behandlingen. Adjuvant terapi kan minska risken för återfall, men ökar också biverkningarna. Medan allmänna riktlinjer ses över stegvis varierar dessa faktorer med enskilda personer och enskilda tumörer.

Personlig preferens är också viktigt att överväga, med vissa människor som är villiga att tolerera eventuella biverkningar för chansen att förbättra överlevnaden, och andra föredrar att ha en bättre livskvalitet även om risken för återfall är större.

Välja det bästa behandlingsalternativet

Det finns för närvarande kontroverser om den ideala adjuvansbehandlingen för personer som har en BRAF-mutation (BRAF V600E eller BRAF V600K). För närvarande har vi bara separata studier som visar effektiviteten av både immunterapi och målinriktad terapi, men inga studier som jämför de två alternativen vad gäller effektivitet eller biverkningar. De enskilda studierna är svåra att jämföra eftersom vissa studier inkluderade personer med stadium IIIA melanom och andra inte.

Eftersom immunterapi har ett mer hållbart svar än riktad terapi i stadium IV melanom (immunterapi kan resultera i fortsatt kontroll av en tumör även efter att den har stoppats, men med målinriktad terapi kontrolleras tumören bara så länge behandlingen fortsätter) vissa läkare föredrar immunterapi för patienter med eller utan en BRAF-mutation. Andra hävdar att målinriktad terapi kan fungera annorlunda som en adjuvant behandling och en del forskning tyder på att detta är fallet.

Återkommande frekvens

Med tanke på svaret från en annan vinkel anser vissa läkare sjukdomens naturhistoria och det faktum att många av dessa cancerformer återkommer även med adjuvant terapi. I det här scenariot har det hävdats av vissa att riktad terapi används som adjuvansbehandling (eftersom det kan vara botande som en adjuvansbehandling men inte som en behandling för metastaserande melanom).

Hur läkemedlet tas

Det sätt som läkemedlet används är ibland viktigt för människor att välja ett alternativ. Taflinar och Mekinist tas oralt varje dag, medan immunterapidrogerna ges intravenöst (och kräver att man reser till infusionscentret) varannan vecka till fyra veckor.

Bieffekter

Vissa människor tolererar biverkningsprofilen för en behandling framför en annan, eller är mer bekymrade över kortvariga eller långvariga biverkningar. Opdivo (nivolumab) orsakar vanligtvis mindre toxicitet än Taflinar och Mekinist, men det är mer sannolikt att Opdivo orsakar permanent toxicitet. Sammantaget slutar cirka 10% av personerna som använder antingen immunterapi eller målinriktad behandling på grund av biverkningar.

Det finns också kostnadsskillnader (och försäkringsskydd) som kan spela en roll i beslutet.

Ett ord från Verywell

Medicin förändras mycket snabbt, och även om det är uppmuntrande att det nu finns många fler alternativ för behandling av melanom, finns det också fler beslut att ta när det gäller behandling. Det är viktigt att vara din egen advokat i din vård och ställa frågor. Att få en andra åsikt har aldrig varit viktigare och många väljer att träffa läkare som är specialiserade på melanom vid ett av de större National Cancer Institute-utsedda cancercentren.