Bisfosfonater för bröstcancer i tidigt stadium

Bisfosfonater, en klass läkemedel som är välkända för att förebygga och behandla benskörhet, används också vid cancerbehandling. Generellt används de för cancerrelaterad benvärk och hyperkalcemi. I bröstcancer specifikt används bisfosfonater främst för att minska risken för fraktur och osteoporos hos postmenopausala kvinnor. Men forskning tyder på att dessa läkemedel kan erbjuda den ytterligare fördelen att förhindra återfall av metastaserad bröstcancer i ben.

Det finns till och med bevis för att bisfosfonater kan förbättra överlevnadstiderna hos kvinnor före och efter menopaus med bröstcancer i tidigt stadium. Men inte alla kvinnor kommer att dra nytta av behandlingen.

Av de tillgängliga bisfosfonatmedlen används endast två specifikt för att skydda ben hos kvinnor med bröstcancer:

• Bonefos (klodronsyra), tas genom munnen
• Zometa (zoledronsyra), levereras genom injektion

Endast Zometa är godkänt för användning av U.S. Food and Drug Administration (FDA). Bonefos är licensierat i Kanada och Europa, men dess FDA-godkännande kvarstår.

Trots skillnader i tillgänglighet rekommenderas båda Bonefos och Zometa för användning vid bröstcancer i en gemensam riktlinje utfärdad av American Society of Clinical Oncologists (ASCO) och Cancer Care Ontario (CCO).

Hur de fungerar

Som läkemedelsklass kan bisfosfonater sakta ner eller förhindra osteoporos genom att utlösa celldöd i osteoklaster. Dessa är naturligt förekommande celler som ansvarar för att bryta ner ben så att osteoblaster kan bygga upp dem igen. Genom att minska antalet osteoklaster kan bisfosfonat avsevärt sänka benförlusten hos postmenopausala kvinnor som är benägna att osteoporos.

Inom ramen för bröstcancer används Bonefos och Zometa i adjuvant terapi för kvinnor med östrogenreceptor-positiv bröstcancer (en typ av bröstcancer vars tillväxt påverkas av östrogen). Adjuvansbehandlingar används för att förhindra att cancer återkommer.

Postmenopausala kvinnor

Bonefos och Zometa är viktiga för postmenopausala kvinnor med bröstcancer vars risk för osteoporos är hög. Utöver den åldersrelaterade risken för osteoporos, som ökar hos kvinnor efter 50 års ålder, kan kemoterapi och strålbehandling påskynda benförlusten. Även aromatashämmare som används i adjuvant terapi kan bidra till denna förlust.

Förutom deras benskyddande effekter verkar Bonefos och Zometa ha antitumöregenskaper. Även om den exakta verkningsmekanismen är okänd, har provrörsstudier visat att bisfosfonater förhindrar vidhäftning av cancerceller till normala celler och kan inducera celldöd i vissa typer av bröstcancer.

De flesta bevis som stöder deras användning är baserade på kliniska prövningar på människor. Bland dem:

• En studie från 2011 publicerad iBröstcancerrapporterade att Zometa som användes i adjuvant terapi, med antingen tamoxifen eller Arimidex (anastrozol), ökade överlevnadstiderna med ungefär 20 procent till 30 procent jämfört med tamoxifen eller Arimidex ensam.
• En 2018-studie iJournal of Clinical Oncologydrog slutsatsen att Bonefos och Zometa förbättrade överlevnadstiderna med 30 procent. Dessutom tycktes det vara effektivt att byta från ett läkemedel till ett annat om benmetastaser plötsligt utvecklades.
• En granskning från 2015 av studier iLansettrapporterade att Bonefos och Zometa minskade risken för benmetastasåterfall med 28 procent och bröstcancerdödlighet med 18 procent.

I alla de listade studierna var fördelarna begränsade till kvinnor efter klimakteriet. ILansettstudie särskilt, fördelarna för kvinnor före klimakteriet ansågs "av endast gränsöverskridande betydelse."

Premenopausala kvinnor

Det betyder inte att Bonefos och Zometa inte är till någon nytta för kvinnor före klimakteriet. Även om studier är motstridiga har några föreslagit att långvarig användning av bisfosfonater kan vara till nytta för kvinnor med bröstcancer oavsett menstruationsstatus. Detta antyder att behandlingstiden kan spela en lika viktig roll som läkemedlet i sig.

Av dessa drog en studie från 2018 från University of Washington slutsatsen att den långvariga användningen av bisfosfonater (i genomsnitt 11,8 år) minskade risken för benmetastasåterfall och bröstcanceråterfall med ungefär 35 procent hos både premenopausala och postmenopausala kvinnor. Om något gick premenopausala kvinnor något bättre (även om antalet premenopausala kvinnor i studien var relativt litet).

Dessutom minskade den långvariga användningen av bisfosfonater risken för dödsfall med bröstcancer med cirka 60 procent.

Som med andra studier som undersöker användningen av bisfosfonater vid bröstcancer verkar fördelarna vara begränsade till maligniteter i tidigt stadium (steg 0 till steg 3a). Kvinnor med avancerad cancer går i allmänhet mindre bra.

Vem kan ta dem

I juni 2017 rekommenderade ASCO och CCO gemensamt att Bonefos och Zometa övervägs för användning vid adjuvant behandling hos postmenopausala kvinnor med bröstcancer. (I USA begränsas rekommendationen av det faktum att endast Zometa för närvarande är FDA-godkänt.)

Bonefos och Zometa rekommenderas för adjuvant behandling av östrogenreceptor-positiv bröstcancer i tidigt stadium. Forskning pågår om läkemedlen kan vara användbara hos kvinnor med östrogenreceptor-negativ bröstcancer.

För att fastställa din receptorstatus måste du få ett prov av cancerceller genom biopsi eller kirurgi.

Bonefos och Zometa ska endast användas till kvinnor som var postmenopausala vid diagnostidpunkten eller är premenopausala men har fått ovarieundertryckande behandling för att hindra att äggstockarna producerar östrogen.

Dosering

Zometa anses vara det första linjealternativet i USA med tanke på dess tillgänglighet på marknaden. Enligt ASCO / CCO-riktlinjerna skulle läkemedlen doseras enligt följande:

• Zometa levereras i en 4-milligram (mg) intravenös (IV) infusion var sjätte månad under tre till fem år för kvinnor med tidigt stadium av bröstcancer.
• Bonefos levereras i 1600 mg oral tablett som tas en gång dagligen med eller utan mat i två till tre år.

Forskning pågår för att bestämma fördelarna och riskerna med långvarig användning av bisfosfonat.

Diskussionsguide för bröstcancerläkare

Få vår utskrivbara guide för din nästa läkarmöte för att hjälpa dig att ställa rätt frågor.

Skicka till dig själv eller en älskad.

Denna diskussionsguide för läkare har skickats till {{form.email}}.

Det var ett problem. Var god försök igen.

Bieffekter

Biverkningar är vanliga med Zometa. De som förekommer hos över 10 procent av användarna inkluderar:

• Illamående
• Trötthet
• Förstoppning
• Hosta
• Feber
• Benvärk
• Andnöd
• Ångest
• Förvirring
• Agitation
• Oral trast
• Urinvägsinfektion.

Influensaliknande symtom som varar i flera dagar efter IV-infusionen är också vanliga.

Biverkningar av Bonefos (förekommer hos minst 1 procent av användarna) inkluderar halsbränna, matsmältningsbesvär, diarré, illamående, aptitlöshet, magont och kräkningar.

Läkemedelsallergi mot bisfosfonater är sällsynt men kan inkludera utslag, klåda och andfåddhet. Anafylaksi, en allvarlig helkroppsallergi, har sällan rapporterats med varken Zometa eller Bonefos.

Njursvikt

Bisfosfonater rensas av kroppen via njurarna. Långvarig användning kan potentiellt försämra njurfunktionen och leda till njursvikt och dialys. Medan människor med underliggande njursjukdom löper störst risk, har njursvikt varit känt för att uppstå hos personer med normal njurfunktion vid baslinjen.

Forskning tyder på att personer med nedsatt njurfunktion, definierad som en glomerulär filtreringshastighet på under 60 ml / min eller serumkreatinin på mindre än 45 mg / dL, bör ges en lägre bisfosfonatdos.

Oavsett njurfunktion vid baslinjen rekommenderas starkt rutinövervakning för att undvika allvarlig och ibland irreversibel njurskada. I sällsynta fall inträffade njursvikt efter bara en IV-infusion av Zometa.

Risken är nästan helt relaterad till injicerbara bisfosfonater. Oralt bisfosfonat kan orsaka försämring, men sällan tillräckligt för att kräva en dosjustering eller avslutad behandling.

Osteonekros i käken

En ovanlig men allvarlig biverkning av bisfosfatanvändning är osteonekros i käken (ONJ). Detta hänvisar till förstörelse av ben i antingen underkäken (underkäken) eller maxilla (överkäken). Allvarliga fall kan kräva kirurgisk avlägsnande av skadat ben och märg.

ONJ kan drabba upp till 2 procent av bisfosfonatanvändarna. De allra flesta utvecklas efter en invasiv tandprocedur, såsom tandutdragning. Avancerad bröstcancer, dålig oral hälsa och samtidig användning av kemoterapi eller kortikosteroider kan också bidra till risken.

ONJ är mycket vanligare med injicerbara bisfosfonater som Zometa än med orala.

Innan du börjar Zometa eller Bonefos, boka en tandundersökning för att kontrollera om tandköttssjukdomar. Om du behöver en invasiv tandprocedur, låt den utföras innan du börjar bisfosfonatbehandling.

Interaktioner

Bisfosfonater kan interagera med vissa läkemedel, särskilt de som påverkar kalciumblodnivåerna. Bland dem:

• Aminoglykosidantibiotika, som streptomycin och neomycin, bör användas med försiktighet när du tar bisfosfonater, eftersom de ytterligare kan sänka kalciumnivåerna.
• Slingdiuretika som Lasix (furosemid) och Demadex (torsemid) kan också orsaka en kraftig minskning av kalciumnivåer, så kallad hypokalcemi.
• Nefrotoxiska läkemedel (läkemedel som är giftiga för njuren) kan öka den toxiska effekten som bisfosfonater ibland kan ha på njuren. Listan över läkemedel är omfattande.

För att undvika interaktioner, prata med din onkolog om säkerheten för dina nuvarande mediciner, både farmaceutiska, icke-farmaceutiska och traditionella.

Kontraindikationer

Den enda absoluta kontraindikationen för användning av Zometa eller Bonefos är en känd allergi mot någon del av läkemedlet.

Med detta sagt rekommenderas inte användning av bisfosfonater hos personer med svårt nedsatt njurfunktion. Människor som är allvarligt nedsatta bör endast behandlas om fördelarna anses uppväga riskerna. Trots det kan de kortsiktiga konsekvenserna vara extremt höga.

Bisfosfonater bör också användas med extrem försiktighet under graviditet.I synnerhet Zometa klassificeras som ett läkemedel för graviditetskategori D, vilket innebär att det finns tecken på fosterskador i djurstudier (huvudsakligen relaterade till missbildningar i benen). Även om bisfosfonater inte är kontraindicerade under graviditet, bör de endast användas efter noggrant samråd med en erfaren kliniker.