4 tips för att göra dina HIV-droger mer överkomliga

Att erbjuda kvalitetshälsovård för en genomsnittlig amerikaner är tufft nog utan den extra utmaningen av en kronisk sjukdom. Utan tvekan, för människor som lever med hiv är utmaningarna större med tanke på de höga kostnaderna för hiv-läkemedel, behovet av optimal behandling, och efterfrågan på kontinuerlig, livslång medicinsk behandling och vård.

Tänk till exempel att den genomsnittliga, individuella livstidskostnaden för HIV är över 400 000 dollar - och detta för personer som börjar behandling tidigt och i stor utsträckning undviker de sjukdomar som är förknippade med sjukdomen i ett senare skede (eller obehandlad).

Lägg nu till detta kostnaden för HIV-terapi, som har en genomsnittlig prislapp på över $ 2000 per månad, och hindren blir ännu tydligare. Även med täckning med receptbelagda läkemedel förblir många av dessa läkemedel oöverkomliga på grund av "negativ nivåindelning" där försäkringsgivare kan kräva var som helst från 20% till 50% myntförsäkring för varje läkemedelsrecept.

Detta innebär att en person med en "låg" 20% försäkringsförmån lätt kan betala mellan cirka 500 dollar per månad för att få Triumeq, ett annars standardalternativ med ett piller. Och det tar inte ens hänsyn till kostnaden för självrisker och andra out-of-pocket-utgifter som kan lägga upp till tusentals dollar innan dina fördelar ens börjar.

Hur skrämmande utsikterna kan vara - särskilt för medelinkomsttagare som varken har råd med ackompensation eller tillgång till förmåner under förutsättning att grupper med lägre inkomster finns - det finns lösningar. Vissa kan kräva att du justerar din nuvarande försäkringsstrategi, medan andra kan ge dig tillgång till hjälpprogram som du annars kanske trodde att du inte var kvalificerad.

För dem som söker lättnad finns här fyra enkla sätt att minska de höga kostnaderna för HIV-behandling och vård.

Börja med att identifiera ditt stödberättigande

En populär missuppfattning är att hiv-hjälpprogram är avsedda att bara hjälpa amerikaner med låg inkomst. Och även om det är sant att många federala och statliga program begränsar tillgången till dem som bor vid eller under den federalt föreskrivna fattigdomsgränsen, så är det inte alltid fallet.

Med tanke på de höga kostnaderna för HIV-behandling och vård finns ett överraskande antal förmåner tillgängliga för individer vars årliga inkomst är cirka 64 400 dollar eller familjer som har en årlig inkomst på cirka 87 100 dollar. Detta beror på att förmåner normalt ges till dem vars modifierade justerade bruttoinkomst är lägre än 200% till 500% av den federala fattigdomsnivån (eller FPL).

För att klargöra är modifierad årlig bruttoinkomst (eller MAGI)intedet totala belopp som du och din make tjänar under ett år. Det är snarare den justerade bruttoinkomsten (AGI) som finns på din årliga skattedeklaration (rad 11 på 1040 och 1040 SR) plus följande tillägg:

• Icke-skattepliktiga socialförsäkringsförmåner (rad 6a minus rad 6b på 1040)
• Skattebefriad ränta (rad 2a på 1040)
• Uteslut (rad 45 och 50 från IRS-formulär 2555)

Med dessa siffror i handen kan du beräkna din MAGI och avgöra om den faller under FPL-tröskeln som föreskrivs av ett visst federalt, statligt eller privatfinansierat program. Multiplicera helt enkelt din MAGI med den föreskrivna tröskeln (t.ex. mindre än 500% av FPL) för att se om du kvalificerar dig.

Den federala fattigdomsnivån (FPL) är emellertid en åtgärd som utfärdats av U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) för att avgöra om en individ eller familj är berättigad till federala hjälpprogram som Medicaid. År 2020 satte DHHS följande FPL-riktlinjer för individer och familjer:

• $ 12.760 för individer
• 17 240 USD för en familj på 2 personer
• 21 720 $ för en familj på 3
• 26 200 dollar för en familj på 4 personer
• 30 680 $ för en familj på 5 personer
• 35 160 $ ​​för en familj på 6 personer
• 39 640 dollar för en familj på 7 personer
• 44 120 $ för en familj på 8 personer

(FPL för både Alaska och Hawaii är något högre.)

Med hjälp av dessa riktlinjer skulle en person vars MAGI är mindre än 138% av FPL vara berättigad till Medicaid baserat på enbart inkomster. På samma sätt kan det finnas hjälp för denna vars MAGI är så låg som 200% eller så hög som 500% av FPL. Det är en betydande tidsperiod som kan ge fördelar till även familjer med högre inkomst som lever med hiv.

Hur högt frågar du?

I hårda dollar termer kan ett egenföretagare i Massachusetts ansöka tillsammans med en årlig bruttoinkomst på $ 90.000 och privat sjukförsäkring potentiellt ha en MAGI på ungefär 76.000 $. I Massachusetts är tillgången till det statliga programmet HIV Drug Assistance Program (HDAP) öppen för par med en MAGI på mindre än 500% av FPL (eller 86 200 $ 2020). Inom dessa beräkningar skulle detta par vara berättigade till HDAP.

Däremot skulle samma par inte vara berättigade i Texas i den mån tröskelvärdet för statligt stöd är satt till 200% av FPL (eller $ 34.480 $ 2020). Ett antal privatfinansierade program (se nedan) kan finnas tillgängliga i högre inkomstgrupper.

Ta en strategisk strategi när du väljer en försäkringsplan

Att ta reda på vilken policy som är bäst för dig och din familj är ofta som att sätta ihop ett illa passande pussel. Om du är en person som lever med HIV beräknar du vanligtvis din årliga premieplusdin årliga självriskplusdina årliga läkemedelskostnader för att beräkna dina totala sjukvårdskostnader. En tillräckligt enkel ekvation, verkar det.

Eller är det?

Med tanke på de höga kostnaderna för hiv-läkemedel är det inte ovanligt att du betalar mer eller mindre samma månatliga kostnader oavsett om du får en hög premie / låg avdragsgilla / låg avbetalningspolicy eller en låg premie / hög avdragsgill / hög sambetalningspolicy.

Detta beror på att hiv-läkemedel nästan alltid kommer att placeras på ett dyrt "special" läkemedelsnivå om du har en lågkostnadspolicy. Och även om det inte är så kommer din årliga självrisk sannolikt att vara så hög att du slutar spendera en förmögenhet innan du ens kan få tillgång till några förmåner.

Men det är inte alltid fallet. Här är några enkla tips för att välja rätt försäkring om du är en person som lever med hiv:

• Undvik inte försäkringspolicyer med hög drogförsäkring. Ofta är vi så fixerade på att minimera läkemedelskostnader att vi automatiskt utelämnar försäkringar som har läkemedelsförsäkringsnivåer från 20% till 50%. Och det kan vara ett misstag. Istället, kom ihåg att alltid leta efter det maximala out-of-pocket-värdet som anges i en policy. I vissa fall kan taket ställas så lågt (t.ex. $ 2000-familjen / $ 1000-individen) att du når din årliga out-of-pocket-gräns inom en månad eller två från start. Efter den tiden skulle 100% av alla sjukvårdskostnader täckas av ditt försäkringsbolag, inklusive alla läkemedel, laboratorietester, läkarbesök och till och med slutenvård.
• Kontrollera om det finns ett avdragsgill läkemedel. Medan de flesta av oss förstår vad en självrisk är, kanske vissa inte är medvetna om det iblandtvå självriskeri en enda försäkring: en speciellt för receptbelagda läkemedel och en annan för alla andra medicinska kostnader. I sådana fall kommer läkemedelsavdragen alltid att vara en bråkdel av den totala självrisken, vilket innebär att du kan få tillgång till dina fulla läkemedelsfördelar mycket tidigare än med en enda avdragsgill produkt. Detta är särskilt användbart om dina HIV-mediciner är listade på lägre priser på läkemedelsnivåer.
• Kontrollera läkemedelsformuläret för potentiella besparingar. Läkemedelsformulär utfärdas varje år av försäkringsbolag för att avgöra vilket nivå ett specifikt läkemedel faller under. Och det kan variera avsevärt från försäkringsgivaren till nästa. I vissa fall kan ett kombinationspiller visas på ett högre nivå, medan dess läkemedel är listade på ett mycket billigare nivå. Detta kan ge dig besparingar om de två läkemedlen, till exempel, kostar mindre än alternativet för enstaka piller - särskilt om kombinationsläkemedlet kräver samförsäkring och de enskilda pillerna endast kräver sambetalning. I nästan alla fall är co-pay det billigare alternativet när det gäller HIV-läkemedelskostnader.
• Överväg privat försäkring över arbetsgivarbaserad täckning. Vanlig visdom skulle diktera att arbetsgivarbaserad ("grupp") sjukförsäkring alltid är det bättre valet, vad med företagssubventioner som väsentligt understiger månadspremierna. Och även om det är sant att den genomsnittliga anställdespremien på en gruppplan är 143% lägre än en enskild plan, innebär lägre premiekostnader ofta högre högre totalkostnader, särskilt för personer som lever med hiv. Gör matematiken innan du gör någon policy och överväga att välja bort om en gruppplan inte tillgodoser dina individuella behov och budget.

Använd ADAP-fördelarna på bästa sätt

AIDS Drug Assistance Program (ADAP) har länge ansetts vara den första linjens resurs för hiv-läkemedel för amerikaner med lågt till medelinkomst. Sedan starten 1987 har programmets omfattning expanderat avsevärt, med vissa stater som nu integrerar medicinsk vård, laboratorietester, försäkringsassistans och till och med HIV-förebyggande behandling i deras förmåner.

Som med andra federalt finansierade program baseras stödberättigande till stor del på inkomst vars trösklar kan variera avsevärt från stat till stat. Bevis för uppehållstillstånd och dokumentation av HIV-status krävs.

Medan de flesta stater endast kommer att begränsa behörigheten till amerikanska medborgare och dokumenterade invånare, har vissa som Massachusetts, New York och New Mexico nu utökat ADAP-stöd till papperslösa invandrare.

Under tiden begränsar sex amerikanska stater förmåner till individer eller familjer vars personliga nettotillgångar faller under ett visst tröskelvärde, allt från mindre än 25 000 dollar i staten New York till mindre än 4 500 dollar i Georgien.

De nuvarande ADAP-trösklarna för inkomstberättigande beskrivs enligt följande:

• Mindre än 200% av FPL: Idaho, Puerto Rico, Texas
• Mindre än 250% av FPL: Utah
• Mindre än 300% av FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, North Carolina, Ohio, South Dakota, Wisconsin
• Mindre än 400% av FPL: Alaska, Arizona, Arkansas, Connecticut, Florida, Georgia, Hawaii, Iowa, Kansas, Louisiana, Minnesota, Missouri, Nevada, New Hampshire, New Mexico, North Dakota, Oklahoma, Tennessee, Virginia, Washington, västra Virginia
• Mindre än 431% av FPL: Montana
• Mindre än 435% av FPL: New York
• Mindre än 500% av FPL: Kalifornien, Colorado, Delaware, District of Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Rhode Island, Vermont, Wyoming
• Mindre än 550% av FPL: South Carolina

ADAP betraktas vanligtvis som en sista utväg, vilket innebär att du, om du inte kvalificerar dig för Medicaid eller Medicare, måste registrera dig i någon form av privat eller arbetsgivarbaserad försäkring. (En handfull stater erbjuder subventionerad täckning för dem som inte kan betala och / eller inte är berättigade till Medicaid.)

Innan du förbinder dig till någon försäkringsprodukt, kontakta din stats ADAP-leverantör för att se om du är berättigad till hjälp. Baserat på de typer av förmåner du kan få tillgång till kan du sedan välja den försäkringsskydd som passar ditt individuella behov.

Om exempelvis läkemedelskostnaden är din högsta kostnad och du inte förutser några andra stora årliga hälsoutgifter kan du välja en försäkringsprodukt med en låg månadspremie och högre avdragsgill och out-of- maxficka. På detta sätt kan du bara behöva betala för dina blodprover och läkarbesök två gånger per år, inget annat.

Å andra sidan, om du har andra samexisterande villkor eller förutser höga sjukvårdskostnader för året, kan du behöva en försäkring som ger ett lägre avdragsgill eller out-of-pocket max. I det här fallet kan ADAP avsevärt kompensera för den höga kostnaden för behandling och kan till och med i vissa fall ge tillgång till mediciner som används för att behandla HIV-associerade sjukdomar.

Botten är detta: arbeta med din ADAP-representant och ge honom eller henne lika mycket information om både dina politiska fördelar och aktuell läkemedelsbehandling. På det här sättet kan du fatta ett välinformerat beslut som tar itu med din individuella budget och dina personliga hälsovårdsbehov.

Dra full nytta av läkemedelsbistånd från tillverkare

När det gäller att minska hiv-läkemedlets egenkostnad tenderar vi att fokusera nästan helt på federala / statliga program och glömmer att hjälp är lätt tillgänglig via praktiskt taget alla större hiv-läkemedelsproducenter. Dessa erbjuds vanligtvis som antingen försäkringsassistansassistans eller fullt finansierade patientassistansprogram (PAP).

HIV-co-pay-assistans (co-pay) är tillgängligt för privatförsäkrade individer och erbjuder besparingar på allt från $ 200 per månad till obegränsad hjälp efter den första $ 5-sambetalningen (som med drogerna Edurant, Intelence och Prezista).

Ansökan är enkel och det finns vanligtvis inga restriktioner baserade på inkomst. Detta kan vara av betydande fördel för dem som handlar efter nya försäkringar, vilket gör att de kan välja billigare produkter där antingen deras läkemedelskostnader eller samförsäkringskostnader faller under den föreskrivna årliga / månatliga förmånen.

Låt oss till exempel säga att du använder läkemedlet Triumeq, för vilket tillverkaren erbjuder en årlig sambetalningsfördel på 6000 dollar per år. Om Triumeq placeras på ett läkemedelsnivå som kräver sambetalning, är den förmånen i allmänhet tillräcklig för att täcka alla sambetalningskostnader.

Men å andra sidan, vad kan du göra om Triumeq faller inom ett nivå som kräver 20%, 30% eller 50% samförsäkring? I ett sådant fall kan du kanske hitta en policy med ett lågt maxkostnad. Du kan sedan använda sambetalningsassistans för att täcka alla läkemedelskostnader fram till den tid du når ditt årliga maximum, varefter alla kostnader - läkemedel, röntgen, läkarbesök - täcks 100% av ditt försäkringsbolag.

Ett annat alternativ är hiv-patienthjälpsprogrammen (PAP). PAPs utformades för att ge gratis mediciner till oförsäkrade personer som inte är kvalificerade för Medicaid, Medicare eller ADAP. Behörigheten är vanligtvis begränsad till personer eller familjer vars föregående års inkomst var 500% eller lägre än FPL (även om undantag kan göras från fall till fall för Medicare del D-klienter eller underförsäkrade personer vars sjukvårdskostnader har blivit överkomliga).

PAP kan ofta vara livräddare för människor som bor i stater som Texas, där Medicaid och ADAP är begränsade till endast de som har lägst inkomst (dvs. 200% eller under FPL). Idag är de flesta PAPs tillgängliga för dem som lever vid 500% av FPL, utan några begränsningar baserade på nettovärdet.

Dessutom, om förändringar i tillståndsberättigande plötsligt diskvalificerar dig för ADAP, kanske du fortfarande kan kvalificera dig för PAP-stöd även om du faller utanför den föreskrivna inkomstgränsen. I stort sett är PAPs mycket lättare att hantera när man överklagar jämfört med statliga kontor, och kan ofta leda dig till andra icke-statliga program som erbjuder HIV-specifik hjälp.

Ett ord från Verywell

Medan prisvärdhet är nyckeln till behandlingsframgång, låt aldrig priset ensamt diktera valet av behandling. Även om du kanske kan spara några dollar genom att föregå ett alternativ med en piller (t.ex. Atripla) för de enskilda läkemedelskomponenterna (Sustiva + Truvada), bör en sådan förändring aldrig göras utan direkt samråd med din behandlande läkare.

Detta gäller särskilt om du bestämmer dig för att byta till en behandling för vilken läkemedelskomponent som skiljer sig från den du använder för närvarande. Omotiverad terapibyte kan öka risken för för tidig läkemedelsresistens, vilket resulterar i tidig behandlingssvikt.

Kärnan är detta: det är bättre att utforska alla vägar för hjälp innan man överväger någon förändring av behandlingen som potentiellt kan undergräva din hälsa. För mer information, kontakta det ideella medicinhjälpverktyget, som ansluter patienter till hjälpprogram gratis, eller HarborPath, en ideell grupp baserad i Charlotte, North Carolina som skickar gratis HIV-läkemedel till kvalificerade, oförsäkrade individer.