Definitionen av medicinsk nödvändighet inom sjukförsäkring

Sjukförsäkringsplaner ger endast täckning för hälsorelaterade servar som de definierar eller bestämmer är medicinskt nödvändiga. Medicare definierar till exempelmedicinskt nödvändigtsom: "Tjänster eller förnödenheter som behövs för att diagnostisera eller behandla ditt medicinska tillstånd och som uppfyller accepterade normer för medicinsk praxis." Med medicinsk nödvändighet avses ett beslut i din hälsoplan att din behandling, test eller procedur är nödvändig för din hälsa eller att behandla ett diagnostiserat medicinskt problem.

De flesta hälsoplaner betalar inte för vårdtjänster som de anser inte vara medicinskt nödvändiga. Det vanligaste exemplet är en kosmetisk procedur, såsom injektion av läkemedel (som Botox) för att minska ansiktsrynkor eller mag-tuck-operation. Men "kosmetiska" procedurer som görs för återställande syften täcks vanligtvis av sjukförsäkring, såsom bröstrekonstruktion efter en mastektomi, plastikkirurgi efter en skada eller reparation av medfödda defekter som klyftgom. Många sjukförsäkringsföretag täcker inte heller förfaranden som de anser vara experimentella eller inte har visat sig fungera.

Kriterier för att bestämma medicinsk nödvändighet

Medicare och privata försäkringsbolag har olika kriterier för att avgöra om ett givet förfarande är medicinskt nödvändigt baserat på patientens omständigheter. Medicare använder nationella täckningsbestämningar och privata Medicare-planer (dvs. Medicare Advantage) använder lokala täckningsbestämningar för att säkerställa att kriterierna för medicinsk nödvändighet uppfylls.

Privata försäkringsbolag som erbjuder planer som inte är Medicare kan ställa in sina egna kriterier (som kanske eller inte kan spegla Medicares kriterier), även om de måste tillhandahålla täckning som överensstämmer med statliga och federala förmåner. För enskilda och små gruppers hälsoplaner med verkan från januari 2014 eller senare, inkluderar detta täckning för de väsentliga hälsofördelarna som definieras av Affordable Care Act (men staterna bestämmer de exakta standardplanerna måste uppfylla för att uppfylla de väsentliga hälsofördelar).

Medicinsk användning av marijuana

Användningen av marijuana av medicinska skäl är ett framstående fall av "medicinsk nödvändighet". Cannabis är en växt med aktiva ingredienser som rapporteras i stor utsträckning av patienter som är effektiva vid smärtlindring vid olika tillstånd, vanligtvis neuropatisk, där vanliga smärtstillande medel inte har fungerat bra.

Medicinsk marijuana blev först laglig enligt statlig stadga med passagen av Kaliforniens proposition 215 1996. Från och med mitten av 2020 är medicinsk användning av cannabis laglig i 33 stater och District of Columbia, liksom Guam, Puerto Rico, och Amerikanska Jungfruöarna.

Men som ett schema I-läkemedel enligt lagen om kontrollerad substans är marijuana olagligt enligt federal lag. Schema I-läkemedel definieras av läkemedelsmyndigheten som att de har "ingen för närvarande accepterad medicinsk användning och en hög potential för missbruk." Intressant är att kokain och metamfetamin båda klassificeras som schema II-droger, vilket ger dem ett steglägrepå DEA: s system för klassificering av "godtagbar medicinsk användning och missbruk eller beroende av läkemedlet."

Marijuana har inte heller godkänts av FDA, delvis på grund av att klassificering enligt Schema 1 har gjort det svårt för FDA att genomföra adekvata prövningar för att bestämma säkerhet och effektivitet. Under de senaste fyra decennierna har det upprepats förslag på att ändra Schema 1 klassificering för marijuana. Och även om DEA hittills har vägrat att ändra klassificeringen av marijuana, nedgraderade byrån vissaFDA-godkändCBD-produkter (med THC-innehåll under 0,1%) från Schema 1 till Schema 5 2018.

DEA enades också 2016 om att öka antalet DEA-godkända anläggningar som odlar marijuana för forskningsändamål. Det finns fortfarande bara en sådan anläggning (vid University of Mississippi), men DEA noterade under 2019 att de "gör framsteg i programmet för att registrera ytterligare marijuana-odlare för federalt auktoriserad forskning, och kommer att arbeta med andra relevanta federala myndigheter för att påskynda de nödvändiga nästa stegen.

På grund av marijuanas klassificering som ett schema I-läkemedel (med "ingen för närvarande accepterad medicinsk användning"), dess olaglighet enligt federala lagar och avsaknaden av FDA-godkännande täcker sjukförsäkringsplaner dock inte medicinsk marijuana. oavsett om statlig lag anser att det är lagligt och oavsett om en läkare anser att det är medicinskt nödvändigt. Men vissa FDA-godkändasyntetiskTHC kan ingå i en sjukförsäkringsplans täckta läkemedelslista.

Tidigare auktorisering, hänvisningar och nätverksregler: Kontrollera med din hälsoplan

Det är viktigt att komma ihåg att det du eller din läkare definierar som medicinskt nödvändigt kanske inte överensstämmer med hälsoplanens täckningsregler. Innan du har någon procedur, särskilt en som är potentiellt dyr, läs igenom din fördelarhandbok för att se till att den är täckt. Om du är osäker, ring din hälsoplan kundtjänst.

Det är också viktigt att förstå alla regler som din hälsoplan kan ha angående förhandsgodkännande. Din plan kan kräva att du och din läkare måste få godkännande från hälsoplan innan ett icke-akutförfarande utförs - även om det anses medicinskt nödvändigt och omfattas av planen - annars kan planen neka anspråket.

Och beroende på reglerna för din hälsoplan kan du behöva få en remiss från din primärvårdsläkare och / eller få din behandling från en läkare inom hälsoplanens nätverk. Om du inte följer de regler som din plan har på plats kan de neka fordran även om behandlingen är medicinsk nödvändig.

Förstå din rätt att överklaga

Hälsoplaner har överklagandeprocesser (gjorda mer robusta enligt Affordable Care Act) som gör det möjligt för patienter och deras läkare att överklaga när en begäran om förhandsgodkännande avslås eller en ansökan avslås. Det finns ingen garanti för att överklagandet kommer att lyckas, ACA garanterar din rätt till en extern granskning om din överklagande inte lyckas via din vårdförsäkringsgivares interna granskningsprocess, förutsatt att du inte har en bestående hälsoplan.