Symptomatisk bradykardi i fältet

I de flesta prehospitala akutsjukvårdssystem runt om i USA finns det två alternativ för direkt behandling av symtomatisk bradykardi för paramediker, transkutan pacing (TCP) eller intravenös administrering av atropinsulfat. I många system diskuteras vilken behandlingsmetod som föredras. Detta är ett utmärkt exempel på hur evidensbaserad medicin vacklar mellan behandlingar för vissa tillstånd baserat på den hög med data som bygger upp på ena sidan av debatten eller den andra.

Symtomatisk bradykardi

Bradykardi (långsam hjärtfrekvens) definieras vanligtvis som en puls på färre än 60 slag per minut (BPM).Vi blir oroliga när en patient med bradykardi har symtom som kan orsakas av långsam puls, eller om patienten har symtom som orsakas av samma sak som orsakar bradykardi. Hur som helst sägs det att patienten har symtomatisk bradykardi. Symtom som åtföljer bradykardi och anses vara signifikanta inkluderar:

• Hypotoni (lågt blodtryck)
• Bröstsmärta
• Andnöd
• Yrsel
• Synkope
• Förvirring

Vissa människor, särskilt uthållighetsidrottare, kan ha vilopuls som är långsammare än 60 BPM och även om det är tekniskt bradykardi, kommer det utan symtom (symptomfri).

Instabil eller stabil symtomatisk bradykardi

Dessa symtom kan delas in i två kategorier: hemodynamiskt instabil kontra hemodynamiskt stabil. Hemodynamiskt instabila bradykardier avser sådana som leder till förlust av perfusion och åtföljs av hypotoni eller symtom som visar brist på hjärnperfusion (yrsel, synkope och förvirring). Vanligtvis är dessa symtom ett resultat av bradykardi, så att fixa bradykardi kan lösa symtomen.

Bröstsmärta och andfåddhet kan åtfölja antingen hemodynamiskt stabil eller instabil bradykardi. Vid instabil bradykardi kan bristen på perfusion vara orsaken till bröstsmärta eller dyspné. Vid stabil bradykardi kan andra hjärtsjukdomar leda till både symtom och bradykardi. Vissa akutsjukvårdssystem anser att bradykardi är stabil om de enda medföljande symptomen är bröstsmärta eller andfåddhet. Andra system anser att det är instabilt. Sjukvårdare bör alltid följa sina lokala protokoll.

Atrioventricular Block (AVB)

Viss bradykardi kan vara ett resultat av dålig ledning genom den atrioventrikulära (AV) noden, som överför impulsen som säger att hjärtat ska dra sig från förmaken (de två övre kamrarna) till ventriklarna (de nedre två kamrarna). AV-noden ger en liten paus i ledning av impulsen för att ge tid för blod att pressas från förmågorna och fylla kammarna helt. Efter pausen skickas impulsen ner i bunten av His och vidare till Purkinje-fibrerna, där den får ventriklarna att dra ihop sig och skjuta blod in i artärerna (pulsen). Hjärtblock (en annan term för AVB) finns i tre grader.

Första gradens AVB ökar helt enkelt den naturliga paus som AV-noden ska skapa. En första graders AVB har inte mycket om någon, effekten på hjärtfrekvensen. Hastigheten, i detta fall, ställs fortfarande in av sinusnoden i det vänstra förmaket. De flesta första gradersblock anses vara ofarliga.

Det finns två typer av avancerad AVB:

1. Andra gradens typ I (även känd somWenckebach) är en progressiv sänkning av ledningen genom AV-noden tills en impuls inte går igenom från förmaken till kammarna. När det har hänt börjar ledningen snabbare och saktar sedan ner igen. Om de tappade impulserna inträffar tillräckligt ofta kan det minska BPM till mindre än 60. Till exempel, om en patient har typ 1 andra grad AVB och var tredje hjärtslag inte händer men sinusnoden skickar 70 impulser per minut, resulterande puls är 46 per minut.
2. Andra gradens typ II är inte progressiv som typ I, men det resulterar ändå i att vissa impulser inte genomförs genom AV-noden och en missad takt. De missade beatsna kan hända i ett mönster eller på ett slumpmässigt sätt. Hur som helst kan förlusten av tillräckligt många slag per minut orsaka att pulsen är mindre än 60 BPM och skulle anses vara bradykardi.

Tredje grads AVB (även kallad komplett AVB eller komplett hjärtblock) uppstår när impulser inte verkar göra det genom AV-noden alls. I det här fallet kommer förmakarna att slå till sinusnodens trumma men ventriklarna gör sina egna saker. Kammarna, som inte har någon snabbare pacemaker att följa, kommer att slå någonstans mellan 20-40 BPM, tillräckligt långsamt för att betraktas som bradykardi. Trots att det kallas ett komplett block kan det fortfarande finnas ledning genom AV-noden under tredje gradens AVB. Om ledningen är för långsam kommer ventriklarna inte att vänta med att se om något kommer igenom och kommer att uppträda på samma sätt som om ledningen blockerades helt. Denna nyans är mycket viktigt när man diskuterar om man vill försöka atropin alls för kompletta hjärtblock.

Behandling av symtomatisk bradykardi

Stabil bradykardi behandlas genom att behandla den bakomliggande orsaken till bradykardin. Om det är relaterat till en akut hjärtinfarkt (AMI), bör behandling av AMI ha en positiv effekt på bradykardi. Om det är medicinrelaterat, kan det vara till hjälp att ta bort eller justera medicinen.

Instabil bradykardi bör behandlas direkt. Vänster obehandlad, hemodynamiskt instabil bradykardi kan gå ur kontroll - bristen på perfusion kan ytterligare påverka hjärtblodflödet. Minskad perfusion i hjärnan kan leda till stroke, yrsel eller förvirring.

Det finns tre sätt att behandla instabil symptomatisk bradykardi: öka blodtrycket (och därmed perfusion) genom att öka vätskevolymen i det kardiovaskulära systemet, förtränga perifera blodkärl för att skjuta blod mot vitala organ eller ökad hjärtfrekvens. Den mest framgångsrika behandlingen använder en kombination av alla tre.

En infusion av IV-vätska kan hjälpa till att öka blodtrycket och förbättra perfusionen. Sympatomimetiska läkemedel, såsom dopamin, kan hjälpa till att shunta blod från periferin och fokusera trycket på kärnan, särskilt hjärnan och hjärtat. Sympatomimetiska läkemedel kan också bidra till att öka hjärtfrekvensen, vilket är den mest direkta behandlingen som är möjlig. I de flesta fall kommer signifikanta höjningar av hjärtfrekvensen endast från antingen administrering av atropinsulfat eller terapeutisk stimulering.

Och nu, debatten.

Atropin eller transkutan stimulering

American Heart Association rekommenderar atropinsulfat som första behandlingslinje för symtomatisk bradykardi, oavsett om det beror på AVB eller inte. Det är här nyansen av kompletta hjärtblock kommer in. Man tror allmänt att medan atropin förbättrar ledningen genom AV-noden, kommer det inte att göra någonting för ett riktigt komplett hjärtblock.

Precis när transkutan stimulering (förmågan att tillfälligt applicera en elektrisk pacemaker externt med hjälp av självhäftande plåster på bröstet och / eller ryggen) blev tillgänglig för sjukvårdare i fält började användningen av atropin utmanas. Det finns flera anledningar. Den vanligaste orsaken är att atropin ökar syreförbrukningen i hjärtmuskeln, vilket kan förvärra en AMI. Den näst vanligaste orsaken är att atropin inte påverkar kompletta hjärtblock.

Ingen av dessa skäl håller dock upp till granskning. Det finns inga publicerade bevis för att atropin, när det administreras för symtomatisk bradykardi, förvärrar hjärtinfarkt. Dessutom är komplett AVB ett extremt sällsynt tillstånd som är relativt lätt att identifiera genom EKG. Även om en tredje graders AVB är felidentifierad eller oklar och atropin administreras, kommer det i värsta fall inte att förändras hjärtrytmen och i bästa fall kommer det att bli en viss förbättring.

Motviljan mot attropin förvärras av tron ​​att transkutan stimulering är lätt att applicera i prehospitala miljöer och att det är en godartad behandling med få biverkningar. I praktiken tillämpas TCP ofta felaktigt av paramedicinska läkare och patienter har inte alltid positiva resultat även om sjukvårdspersonalen tror att pacemakern “fångar” (vilket resulterar i ventrikulär sammandragning och en puls för varje tempoimpuls). Att använda TCP är en kompetens med hög skärpa och låg frekvens med stor potential för felaktig tillämpning.

Slutsats

I det mnemoniska tunga området för akutmedicinska tjänster diskuteras ofta denna debatt om man vill använda Edison (el) eller medicin (atropin) vid behandling av instabil bradykardi. En liknande diskussion, utan debattdelen, finns om huruvida man ska använda Edison eller medicin för instabil takykardi.

Det bästa att komma ihåg är att följa American Heart Association och prova atropin. Bevis tyder på att det inte kommer att skada patienten. Om atropin ska fungera fungerar det vanligtvis inom en minut efter administrering. Om två doser och två minuter senare inte har gjort tricket är det dags att gå vidare till TCP.