Vad ska jag göra om en HIV-behandling misslyckas

HIV-behandlingsfel uppstår när dina antiretrovirala läkemedel inte längre kan undertrycka viruset eller förhindra försämring av ditt immunsystem, vilket gör att du är sårbar för opportunistiska infektioner.

Behandlingssvikt kan klassificeras som enderavirologisk(avser viruset),immunologiska(avseende immunsystemet), eller båda. I USA baseras behandlingssvikt nästan helt på virologiska värden - nämligen virusbelastningen.

Det finns riktlinjer som riktar in lämplig behandling av virologisk svikt. Om det inträffar kommer din läkare att utföra test för att avgöra vilka antiretrovirala läkemedel du är mest känslig för så att en ny uppsättning läkemedel kan få din virala belastning tillbaka till detekterbar.

Orsaker

Om behandlingsfel inträffar är det första steget att identifiera de faktorer som kan ha bidragit direkt eller indirekt. I de flesta fall kommer misslyckandet att vara ett resultat av dålig vidhäftning av läkemedel, där läkemedelsdoser ofta missades eller behandlingen avbröts.

Det kan finnas andra orsaker, varav några inte kan relateras till vidhäftning och andra kan predisponera dig för dålig vidhäftning. Enligt kontoret för AIDS-forskning vid National Institutes of Health inkluderar dessa:

• Förvärvat läkemedelsresistens, där du "plockar upp" en läkemedelsresistent variant genom kön, delade nålar eller andra överföringsmetoder
• Tidigare behandlingssvikt, under vilket du sannolikt kommer att ha utvecklat nivåer av resistens mot antiretrovirala medel av samma klass
• Hög baslinje viral belastning, eftersom vissa läkemedelsregimer är mindre effektiva när du har en mycket hög viral belastning före behandling
• Oacceptabla biverkningar, vilket kan få vissa människor att hoppa över doser eller helt tappa det kränkande p-piller
• Läkemedelsinteraktioner, där ett annat läkemedel oavsiktligt kan minska koncentrationen av ett antiretroviralt blod i ditt blod, vilket minskar dess effektivitet
• Dålig läkemedelsabsorption, vilket kan hända personer med kronisk HIV-associerad diarré eller andra malabsorptionsproblem
• Följ inte livsmedelskraven, vilket också kan påverka läkemedelsabsorptionen och metabolismen
• Kostnad och prisvärdhet, inklusive avsaknad av tillräcklig sjukförsäkring
• Rusmissbruk och psykiska problem, vilket kan leda till inkonsekvent dosering och risktagande beteenden
• Andra psykosociala frågor, som fattigdom, instabila bostäder, stigma och rädslan för avslöjande, som vart och ett kan göra det svårare att följa

Om inte dessa faktorer löses på ett rimligt sätt kommer det att finnas en ökad risk för behandlingssvikt med framtida läkemedelsregimer.

Virologisk misslyckande

Virologisk svikt definieras som oförmågan att upprätthålla en viral belastning på färre än 200 kopior per milliliter (ml) trots vidhäftning till antiretroviral terapi.

När antiretroviral terapi fungerar bör virusbelastningen vara helt oupptäckbar, vilket innebär att den är under detektionsnivån (under 20 till 75 kopior / ml, beroende på testet). Om misslyckande får fortsätta, blir virusbelastningen kommer att fortsätta stiga, i vissa fall i miljoner.

Detta betyder inte att du omedelbart bör ändra behandlingen när virusbelastningen träffar 200. För att virologiskt misslyckande ska kunna deklareras måste det finnas upprepade tecken på viral förhöjning under sex månader.

Läkaren kommer också att behöva få tillgång till möjliga orsaker till ökningen (inklusive dålig vidhäftning) och åtgärda dem om det finns en rimlig chans att bevara den nuvarande läkemedelsregimen.

Med detta sagt bör "nästan oupptäckbara" virala belastningar inte tillåtas bestå. Forskning har visat att ihållande virusnivå på låg nivå (mellan 50 och 199) kan öka risken för virologisk svikt inom ett år med cirka 400%.

Ju längre som lågnivåviremi (viral aktivitet) får bestå, desto större är möjligheten för ytterligare mutationer att utvecklas, vilket leder till ständigt fördjupande läkemedelsresistens.

Diskussionsguide för HIV-läkare

Få vår utskrivbara guide för din nästa läkarmöte för att hjälpa dig att ställa rätt frågor.

Skicka till dig själv eller en älskad.

Denna diskussionsguide för läkare har skickats till {{form.email}}.

Det var ett problem. Var god försök igen.

Immunologiskt misslyckande

Immunologiskt fel uppstår när defensiva immunceller, kallade CD4 T-celler, inte återhämtar sig trots fullständigt undertryckande antiretroviral terapi. Dessa är de celler som HIV företrädesvis attackerar, och deras uttömning är en pålitlig markör för din immunstatus.

Immunstatus för personer med HIV mäts med ett blodprov som kallas CD4-räkningen. "Normala" värden definieras typiskt som 500 celler / ml eller högre, medan de under 200 klassificeras som AIDS.

Tidigare har CD4-räkningen (och andra värden som CD4 / CD8-förhållandet) mycket beaktat hur HIV behandlades. Även om dessa värden fortfarande är viktiga har deras inverkan på beslut om behandling förändrats avsevärt de senaste åren av flera skäl:

• Inkonsekvens av definitioner: Det finns ingen tydlig definition av immunologiskt fel. Vissa beskriver det som oförmågan att öka CD4-räkningen över ett specifikt tröskelvärde (t.ex. 350 eller 500) trots en oupptäckbar virusbelastning. Andra definierar det helt enkelt som oförmågan att göra det ovanför förbehandlingsvärdena.
• Inkonsekvens av återhämtning: Inte alla svarar på antiretroviral terapi på samma sätt. Personer med extremt låga CD4-räkningar före behandling kan aldrig uppnå normala CD4-räkningar. På liknande sätt kommer de med mild till måttlig immunsuppression ibland att se en förbättring med flera hundra T-celler, medan andra ser att deras antal skjuter långt över 1 000 eller 1 500.
• Inkonsekvens av effekt: Medan ett lågt CD4-antal ger dig en ökad risk för en opportunistisk infektion, betyder det nödvändigtvis att du kommer att få en (eller få dem på samma sätt som alla andra). I samma andetag betyder det inte att du har ett normalt CD4-antalvanafå en. Vissa människor har varit kända för att få en allvarlig opportunistisk infektion även under det tidiga akuta infektionsstadiet.

Däremot är det enda målet med behandling som förblir konsekvent en oupptäckbar virusbelastning. Detta gäller oavsett ålder, CD4-antal, förekomst eller frånvaro av symtom eller antalet år du har haft HIV.

Det är av denna anledning som virologisk svikt, snarare än immunologisk svikt, är den avgörande faktorn för när en antiretroviral behandling behöver ändras.

Byter terapi

Om virologiskt misslyckande förklaras kommer din läkare att beställa ett eller flera tester för att utvärdera din "viral pool". När du har hiv har du inte bara ett virus utan snarare en mängd olika varianter, varav några är läkemedelsresistenta. Under trycket av antiretroviral terapi kan viruspoolen förändras med läkemedelsresistenta varianter som blir mer och mer dominerande.

I vissa fall kommer resistensen att vara djup och påverka inte bara den nuvarande läkemedelsregimen utan även läkemedel av samma klass. I andra fall kommer vissa av läkemedlen i regimen att påverkas och andra inte.

Testrekommendationer

För att identifiera den bästa behandlingsplanen kommer din läkare att beställa ett genetiskt motståndstest för att leta efter specifika mutationer som ger resistens. Baserat på antalet och typerna av mutationer du har kan laboratoriet med hög grad av noggrannhet förutsäga vilka läkemedel du är mottaglig för och vilka du inte är.

Test av genetisk resistens (även känd som genotypning) måste utföras medan du fortfarande tar den misslyckade läkemedelsregimen. Detta gör att laboratoriet kan utvärdera din viralpool medan de läkemedelsresistenta varianterna fortfarande dominerar. Om behandlingen avbryts kommer det ursprungliga "vildtyp" -viruset återigen att bli den dominerande varianten och förvränga resultaten. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Test av genetisk resistens bör utföras när virusbelastningen äröver 500 medan du fortfarande är i behandling eller inte mindre än fyra veckor efter avslutad behandling.

Du kan också få ett fenotypiskt test där viruset direkt exponeras för enskilda antiretrovirala läkemedel för att se vilka som är bäst att neutralisera dem. Även om det är extremt användbart kan ett fenotypiskt test inte förutse att utveckla resistens på samma sätt som ett genotypiskt test kan och används sällan om någonsin ensamt

Läkemedelsval

Baserat på resultaten kan din läkare välja den kombination av läkemedel som är bäst lämpade för att övervinna dina resistenta mutationer.

Minst två (och helst tre) läkemedel i regimen bör bytas ut. Byte av ett läkemedel rekommenderas inte eftersom det sannolikt kommer att tillåta lågnivåresistenta varianter att ytterligare muteras och bli ännu mer resistenta.

Om nivån av läkemedelsresistens är djup kan vissa läkemedel en gång dagligen behöva tas två gånger dagligen eller så kan ytterligare medel tillsättas regimen. Generellt kommer läkaren att överväga läkemedel från en klass som du ännu inte har utsatts för.

Det finns för närvarande 26 individuella antiretrovirala läkemedel och 22 kombinationsläkemedel med fast dos bestående av två eller flera antiretrovirala läkemedel godkända av U.S. Food and Drug Administration.

Ett ord från Verywell

Behandlingssvikt kan också förekomma hos personer som är helt vidhäftande, vanligtvis efter många års behandling. Detta gäller särskilt för dem som tar några av de äldre antiretrovirala läkemedlen, varav några är mer hållbara (längre) än andra.

Men om behandlingsfel inträffar inom en relativt kort tidsperiod, spelar dålig vidhäftning nästan alltid en roll. Om så är fallet, var ärlig mot din läkare och säg det. Det kan finnas sätt att förbättra vidhäftningen så att nästa uppsättning läkemedel du får är mer hållbara och bättre kan skydda din hälsa.