Varför finns det så få generiska HIV-läkemedel?

Få kan argumentera med att hiv-läkemedel är dyra. I själva verket, enligt Centers for Disease Control and Prevention, kommer en person som lever med HIV som börjar behandling tidigt att stå inför livstidskostnader på ungefär $ 250.000, och det är bara för piller ensamma.

Kostnaderna kan knappast vara förvånande med tanke på att ett standard tre-i-ett-alternativ, som Triumeq (abacavir + dolutegravir + lamivudin), har ett genomsnittligt grossistpris på över $ 3400 per månad. Andra kombinationer överstiger väl detta.

Trots detta hör du inte ofta mycket i vägen för ett offentligt skrik mot priset på antiretrovirala läkemedel. Detta beror sannolikt på det faktum att många får sina HIV-läkemedel betalt för, åtminstone delvis, genom försäkringar eller olika statliga, institutionella eller tillverkarsubventioner.

Men vissa undrar med rätta hur antiretrovirala läkemedel kan bära en så rejäl prislapp i USA när generiska versioner som säljs utomlands kostar så mycket som 2000% mindre än vad amerikanska konsumenter betalar.

Som jämförelse introducerades en generisk form av Triumeq i Sydafrika 2017 till ett grossistpris på ungefär 75 $per år. Det är mindre än betalt grossistprisper dagi USA.

Anledningarna till bristen på generiska antiretrovirala läkemedel i USA är på en gång enkla och förvirrande och involverar en blandning av vetenskap, politik och lönsamhet. Det är bara genom att separera dessa sammanflätade frågor som man kan förstå de utmaningar som både amerikaner som lever med hiv och det amerikanska sjukvårdssystemet i stort.

Förändrad efterfrågan

När ett läkemedelspatent löper ut - vanligtvis 20 år efter det att det först lämnades in - kommer vanligtvis rätten att kopiera läkemedlet att vara öppet för alla som väljer att skapa en generisk version. Ett av de huvudsakliga målen för den generiska tillverkaren är att få marknadsandelar baserat på pris, med fler tillverkare som stimulerar till större konkurrens och lägre kostnader.

Medan utrullningen av generiska läkemedel i andra sjukdomsfält vanligtvis är robust, tenderar det att vara mindre så med antiretrovirala läkemedel. Detta beror delvis på framsteg inom vetenskap som har gjort tidigare "superstjärna" läkemedel som Sustiva (efavirenz) och Viramune (nevirapin) till andra- och tredje linjens behandlingsalternativ snarare än först.

Förlusten av deras föredragna status drivs av det faktum att nyare HIV-läkemedel tenderar att ha färre biverkningar, är mindre benägna att utveckla tidig läkemedelsresistens och är mer "förlåtande" (vilket innebär att du kan missa den udda dosen utan allvarlig konsekvens) .

Medan läkemedel som Sustiva och Viramune fortfarande betraktas som viktiga komponenter i antiretroviral kombinationsbehandling, minskar ofta drivkraften att skapa generiska versioner av dem när patentet har löpt ut. Så även om det kan finnas 20 plusversioner av ett kolesterolläkemedel som Lipitor (atorvastatin), kan det bara finnas fyra eller fem generiska former av HIV-läkemedel som Sustiva eller Norvir (ritonavir),

Oftast produceras dessa hiv-generika av tre stora tillverkare - Aurobinda, Cipla och Mylan - som kan samla en enorm korg med generiska produkter och generera lönsamhet även när efterfrågan på marknaden avtar. Mindre generiska tillverkare är mindre kapabla att göra detta och tenderar att fokusera på ett mindre sortiment av produkter med högre efterfrågan och högre vinst.

Och däri ligger en av de utmaningar som generiska HIV-läkemedelsproducenter står inför: Snabb föränderlig vetenskap kan göra vissa läkemedel föråldrade.

Under de senaste åren har en gång viktiga HIV-läkemedel som Crixivan (indinavir), Invirase (saquinavir), Rescriptor (delavirdine), Videx (didanosin), Viracept (nelfinavir) och Zerit (stavudine) alla gått i pension.

Skiftande prioriteringar

Detta betyder inte nödvändigtvis att ett utgånget hiv-läkemedelspatent nödvändigtvis är på väg ut genom dörren. Ta till exempel Viread (tenofovirdisoproxilfumarat eller TDF), ett läkemedel vars patent upphörde 2016.

Omkring samma tid fick tillverkaren (Gilead Sciences) godkännandet av en "förbättrad" form av Viread, känd som tenofoviralafenamid (TAF). Denna nya version kräver inte bara en mindre dos utan minskar avsevärt risken för njurbiverkningar i samband med TDF.

Medan introduktionen av TAF borde ha satt scenen för TDF: s pensionering gynnades faktiskt en förändring av vetenskapen det äldre läkemedlet.

I stället för att enbart fokusera på behandling godkändes TDF för en ny form av hiv-förebyggande, känd som pre-exponeringsprevylax (PrEP). Strategin - med en daglig dos av två-i-ett-läkemedlet Truvada (TDF + lamivudin) - kan minska en persons risk att få HIV med så mycket som 90%.

Truvada, inklusive den återanvända TDF, är ett av endast två läkemedel som godkänts för PrEP av Food and Drug Administration - det andra är den "uppgraderade" versionen av Truvada som heter Descovy (TAF + emtricitabin).

Under tiden är TAF endast tillgängligt i kombinationsläkemedel som Descovy snarare än som ett enda piller. (Det finns ett alternativ med en piller som heter Vemlidy, men det lämnades bara in och godkändes för behandling av hepatit B, inte HIV.)

Gileads iscensättning av godkännanden har gjort det möjligt för Viread att behålla marknadsandelar genom att minska konkurrens mellan sina egna produkter medan generiska tillverkare har hoppat aggressivt ut i rymden och skapat inte mindre än åtta olika generiska versioner av Viread i USA.

Unika skydd

HIV-läkemedelsproducenter i USA är i den unika positionen att ha ett minimalt konkurrenspress från alla utom de största multinationella generiska producenterna.

För det första har konsumenternas efterfrågan på nyare alternativ med en piller mestadels förflyttat enskilda tabletter till senare behandling. Inte överraskande är patent för många kombinationstabletter inte nära slutet av sin livslängd.

Även om de enskilda läkemedlen görs tillgängliga av generiska tillverkare kommer konsumenten oftare att välja varumärkesalternativen med en piller.

Detta har skapat en utmaning för generiska läkemedelsproducenter, med tanke på att ett ökande antal kombinationsläkemedel som involverar nyare integrashämmare släpps ut på marknaden. Många av dessa läkemedel fick först FDA-godkännande 2014 eller senare, vilket innebär att de kommer att ha marknadsexklusivitet långt fram till 2030 och därefter.

Prissättning och den federala regeringen

Även utanför frågan om konsumenternas efterfrågan har de konkurrensutsatta spelvillkoren i USA länge lutats i riktning mot den icke-generiska HIV-läkemedelsproducenten. Detta beror till stor del på det faktum att den amerikanska regeringen är den enskilt största köparen av antiretrovirala läkemedel idag.

Genom det federalt mandatprogrammet AIDS Drug Assistance Program (ADAP) uppmanas statliga regeringar att köpa hiv-droger direkt från grossister.

ADAP-läkemedelspriserna fastställs genom det federala 340B-läkemedelsprissättningsprogrammet, som rabatterar det genomsnittliga grossistpriset med var som helst från 60% till 70%. .

En annan faktor som skyddar läkemedel är det sätt på vilket behandlingen fördelas. Till skillnad från privat sjukförsäkring styrs ADAP-behandlingsalternativ enbart av riktlinjer som utfärdats av Department of Health and Human Services, som för närvarande placerar allt-i-ett-kombinationstabletter - själva läkemedlen som skyddas av patent - som det föredragna alternativet i förstahandsbehandling. .

Det är inte ett samförstånd som driver dessa direktiv. Studier har länge visat att det är mer sannolikt att personer som behandlas med en piller fortsätter att följa behandlingen jämfört med dem som tar flera piller.

För att ytterligare skydda sin marknadsposition har nästan alla varumärkesproducenter gått med på att erbjuda ekonomiskt stöd till personer som inte har råd med sina läkemedel, antingen i form av sambetalningsstöd eller subventionering av vård för dem som inte kvalificerar sig för försäkring . Det är ett erbjudande generiska tillverkare är hårt pressade att matcha.

Så värdefulla som dessa incitament är, de tar fortfarande inte upp de generellt höga kostnaderna för HIV-läkemedel jämfört med samma läkemedel som säljs utanför USA.

Utländsk tävling

Den stora läkemedelsförsörjningskedjan är ett globalt företag som sträcker sig långt utanför USA: s gränser. Stora läkemedelsföretag är ofta belägna i hjärtat av tillväxtmarknader där sjukdomar som HIV är vanliga. Att göra det hjälper inte bara till att minska tillverkningskostnaderna utan tillåter dem också att behålla viss kontroll över de immateriella rättigheterna för sina produkter.

Detta gäller särskilt i länder som Indien, vars lagar tillåter produktion av essentiella HIV-läkemedel oavsett patent. Som ett resultat är Indien idag en stor leverantör av generiska antiretrovirala läkemedel till utvecklingsländer - läkemedel som inte bara är kemiskt identiska med originalet utan också har godkänts av FDA oberoende av varandra.

Som sådan kan man köpa en generisk version av Atripla (efavirenz + emtricitabine + TDF) för ungefär $ 50 vid en detaljhandelsdisk i Sydafrika, medan man står inför ett grossistpris på över $ 3400 här i USA.

De stora läkemedelsföretagen har länge insisterat på att prisskillnaden är ett resultat av kostnaden för forskning och utveckling (FoU), som kanske inte bara tar år utan kan kosta miljarder dollar. På ytan är det ett rättvist påstående, med tanke på att huvuddelen av den preliminära FoU sker i USA.

Genom att föregå patentlagar, hävdar Big Pharma, kan länder som Indien enkelt göra vinst på lågkostnadsgenerika eftersom de inte är belastade med FoU-investeringar. Läkemedelsjättar har däremot inte sådan lyx och som standard inte heller deras kunder.

Det ironiska är naturligtvis att 80% av de aktiva farmaceutiska ingredienserna (API: er) i amerikanska tillverkade läkemedel och 40% av alla färdiga läkemedel kommer från länder som Indien och Kina, enligt FDA.

Trots påståenden om att Indien gör stora vinster genom att kringgå patentlagar, utgör den årliga omsättningen för den indiska läkemedelsindustrin bara 2% av de totala globala industrins intäkter.

Big Pharmas generiska strategi

Trots påståenden om patentintrång är många amerikanska läkemedel väl placerade i den indiska generiska industrin. Detta inkluderar Pennsylvania-baserade Mylan, som slogs samman med läkemedelsjätten Pfizer 2020 för att bilda en ny icke-patentläkemedelsavdelning som heter Viatris.

Det misslyckades inte med advokater, som hävdade att sådana metoder är diskriminerande, vilket gör det möjligt för amerikanska företag som Mylan att sälja billiga, generiska antiretrovirala medel för utvecklingsländerna som de inte kan sälja här.

På samma sätt tillbringade läkemedelsjätten GlaxoSmithKline (GSK) sju år som en större aktieägare i Aspen Pharmacare och gav den sydafrikanska baserade generiska tillverkaren ensamrätt till några av sina patenterade läkemedel. såldes i Afrika men vägrade att ge upp samma patenträttigheter här i USA.

Lagar om läkemedelsimport

Den gränsöverskridande försäljningen av farmaceutiska läkemedel är fortfarande en mycket omtvistad fråga, trots att uppskattningsvis 8% av amerikanerna vänder sig till utomeuropeiska apotek för att sänka sina läkemedelskostnader. Kanada är ett centralt fokus för debatten och får kritik från de som hävdar att landets populära onlineapotek drar nytta av olaglig import av droger till USA.

När det gäller faktiska intäkter är försäljningen från online-kanadensiska apotek relativt liten. År 2016 var försäljningen drygt 115 miljoner dollar, en bråkdel av de cirka 445 miljarder dollar som genererades av amerikanska läkemedelsproducenter samma år.

Ändå, även som advokater och vissa lagstiftare stöder att öppna gränsöverskridande försäljning direkt till konsument, begränsar lagarna för personlig import av droger de flesta amerikaner från att ens överväga det.

Enligt FDA: s regler är det olagligt för individer att importera något läkemedel till USA för personligt bruk såvida de inte uppfyller följande speciella omständigheter:

1. Läkemedlet är avsett för allvarliga tillstånd för vilka behandling inte är tillgänglig i USA.
2. Läkemedlet har inte marknadsförts till amerikanska konsumenter.
3. Läkemedlet utgör inte en orimlig hälsorisk för användaren.
4. Personen som importerar läkemedlet bekräftar skriftligen att det är för eget bruk och ger kontaktinformation från den ordinerande läkaren eller bevisar att produkten är för att fortsätta behandlingen som påbörjats i ett annat land.
5. Individen importerar inte mer än en leverans på tre månader.

Konfektionen är att reglerna baserades på FDA: s godkännande att de "inte kan garantera säkerheten och effektiviteten hos läkemedel som den inte har godkänt."

Det faktum att huvuddelen av generiska HIV-läkemedel som används i utvecklingsländerärFDA-godkänt har inte svängt FDA- eller kongresslagstiftare för att ändra gällande lagar avsevärt.

Lista över HIV-generika i USA

Medan Storbritannien och andra utvecklade länder har upp till 15 till 20 licensierade generika (och utvecklingsländer har så många som 30), har USA för närvarande 10:

• Combivir (lamivudin + zidovudin)
• Epivir (lamivudin)
• Epzicom (abakavir + lamivudin)
• Norvir (ritonavir)
• Retrovir (zidovudin)
• Reyataz (atazanavir)
• Sustiva (efavirenz)
• Viramune (nevirapin)
• Viread (tenofovirdisoproxilfumarat)
• Ziagen (abacavir)

Ett ord från Verywell

De höga priserna på HIV-läkemedel bör inte avskräcka dig från att söka behandling. Prata med dina lokala hivorganisationer om hjälpprogram du kan vara kvalificerad för. Human Resources & Service Administration upprätthåller en katalog över statliga hot / aids-hotlines för att hjälpa dig med remisser.

Många av dessa organisationer har vårdnavigatörer som är utbildade i att bedöma ekonomisk behörighet och koppla personer med HIV till hjälpprogram, inklusive ADAP, Medicaid och tillverkarpatienthjälpsprogram (PAP).