Varför sjukförsäkring inte betalar för medicinsk marijuana

istockphoto / Getty Images

Om du bor i ett tillstånd där medicinsk marijuana har legaliserats (35 stater och DC i slutet av 2020) är det frestande att anta att din sjukförsäkring kommer att betala för det som andra läkemedel som ordinerats av din läkare. Du skulle dock ha fel; sjukförsäkring kommer inte att betala för medicinsk marijuana inte ens i stater där dess användning har legaliserats. Varför betalar inte sjukförsäkring för medicinsk marijuana när den kommer att betala för alla typer av andra droger, många utan tvekan farligare och utsatta för missbruk?

Medicinsk marijuana är ett schema I-läkemedel

Hälsoförsäkringsbolag i USA betalar inte för något som är tekniskt olagligt. De flesta sjukförsäkringar inkluderar en olaglig handling som utesluter att hälsoproblem som uppstår på grund av eller i samband med ditt frivilliga engagemang i en olaglig handling inte omfattas (vissa stater begränsar eller förbjuder denna typ av undantag). Även om medicinsk marijuana sannolikt har legaliserats i det land där du bor klassificeras det fortfarande av den federala regeringen som ett schema som jag kontrollerade ämnet enligt definitionen i lagen om kontrollerade ämnen. Det är fortfarande olagligt att använda marijuana i enlighet med federal lag.

Förutom klausuler om uteslutning av olagliga handlingar på hälsoplanen uppstår en annan fråga på grund av marijuanas Schedule I-beteckning. Schema I-kontrollerade ämnen kan inte ordineras av läkare som andra läkemedel är.

Läkare som ordinerar kontrollerade ämnen måste vara registrerade hos läkemedelsmyndigheten och ha ett DEA-nummer. Att ordinera ett schema I-läkemedel, även i ett tillstånd där medicinsk marijuana har legaliserats, skulle innebära att en läkare riskerar att återkalla sin DEA-registrering. Även om medicinsk marijuana har legaliserats i ditt tillstånd, så länge det anses vara ett schema I-läkemedel av den federala regeringen, skulle det föreskriva att din läkare riskerar att förlora sin förmåga att ordinera även enkla kontrollerade ämnen som sömntabletter och hosta sirap med kodein.

Av den anledningen gör de flesta läkare det inteföreskrivamedicinsk marijuana. I stater som har legaliserat dess användning, läkarerekommenderamedicinsk marijuana snarare än att förskriva den (Cigna beskriver hur en läkare kan skriva ett "certifikat" som patienten kan ta till en medicinsk marijuana-apotek). Det leder oss till stötesten nummer två.

Sjukförsäkring kommer inte att betala för medicinsk marijuana om det inte finns i läkemedelsformuläret

Även om USA skulle ändra marijuana till ett schema II eller III-läkemedel - därigenom tillåta recept och avkriminalisera dess medicinska användning över hela landet - skulle ditt sjukförsäkringsföretag troligen fortfarande inte betala för din medicinska marijuana. På samma sätt, om kongressens åtgärder skulle ta bort marijuana från listan över kontrollerade ämnen helt och hållet, skulle din hälsoplan troligen fortfarande inte ta upp fliken för dina Alice B. Toklas brownies även om din läkare rekommenderade dem.

Varje hälsoplan har en läkemedelsformulär, en lista över mediciner som den täcker för medlemmar i hälsoplanen. Din hälsoplaners apotek och terapeutiska kommitté måste lägga till marijuana i läkemedelsformuläret innan det blir en täckt fördel av din sjukförsäkring.

Det skulle vara mycket ovanligt att en hälsoplan lägger till ett läkemedel i formuläret om läkemedlet inte har godkänts av FDA. För att få nytt läkemedelsgodkännande från FDA krävs kliniska studier för att fastställa både läkemedlets säkerhet och att läkemedlet är effektivt. Kliniska studier är komplicerade och dyra att utföra. Så när FDA beviljar ett nytt läkemedelsgodkännande, ger det också en tidsperiod under vilken företaget som fått det nya läkemedelsgodkännandet har exklusiva rättigheter att tillverka och sälja läkemedlet i USA.

Om du tror att det kostar mycket nu, vänta tills Pfizer, Merck, AstraZeneca eller ett annat stort läkemedelsföretag får exklusiv rätt att föra marijuana till marknaden i USA.

Utan FDA-godkännande kommer det inte att finnas på din hälsoplan, så din sjukförsäkring betalar inte för medicinsk marijuana. Processen med att få marijuana godkänd skulle nästan säkert innebära stora läkemedel, exklusiva marknadsföringsrättigheter och orimliga kostnader. Du kan läsa mer om detta i en artikel om marijuana som FDA publicerade.

FDA har dock godkänt Marinol (1985), Cesamet (2006) och mer nyligen Syndros (2016). Alla tre innehåller en syntetisk form av THC. FDA godkände 2018 Epidiolex, en CBD-oral lösning för behandling av kramper i samband med två former av epilepsi. Även om dessa droger inte är samma sak som cannabis, kan de ordineras precis som alla andra FDA-godkända läkemedel och tenderar att täckas av sjukförsäkringsplaner.

Sjukförsäkring betalar inte medicinsk marijuana som ett naturläkemedel

Om marijuana skulle omklassificeras så att det inte alls var ett kontrollerat ämne kan det bli tillgängligt utan recept. Men de som tror att det är svaret på att få medicinsk marijuana täckt av sjukförsäkring missvisas.

När ett läkemedel blir tillgängligt utan recept tas det bort från läkemedelsformuläret och du förväntas betala för det själv. Ersätter din sjukförsäkring dig för närvarande för receptfria läkemedel som Tylenol? De flesta gör det inte. Täcker det naturläkemedel som johannesört eller echinacea? Det är osannolikt.

I den här situationen skulle patienter som skulle dra nytta av att använda marijuana kunna köpa det receptfritt som alla andra örtmedel. Som de är nu skulle dessa patienter vara mycket motiverade att själva hitta ett sätt att betala för det. Varför skulle din sjukförsäkring vilja skapa ett prejudikat för att betala för receptfria läkemedel eller naturläkemedel som du är villig att betala för dig själv?

Kommer saker att förändras?

Sammanfattningsvis finns det mer än en anledning till att din hälsoplan inte betalar för medicinsk marijuana. Även om marijuana skulle omklassificeras till ett lägre schema eller om kongressåtgärder tog bort det helt från listan över kontrollerade ämnen, skulle det inte vara som att vifta med en trollstav. Din hälsoplan skulle inte magiskt börja betala för din medicinska marijuana en månad eller två senare. Istället skulle det vara början på en lång, långsam process.

Om processen slutade med att marijuana var ett läkemedel som godkänts av FDA kan det så småningom täckas av din hälsoplan som ett receptbelagt läkemedel på dess läkemedelsformulär, men det skulle vara år, inte månader, på vägen. Om, ännu mer överraskande, marijuana hamnade som ett naturläkemedel som inte krävde FDA-godkännande, är det fortfarande mycket osannolikt att din sjukförsäkring skulle betala för det.