Empagliflozin för diabetisk njursvikt

När det gäller behandling av diabetisk njursjukdom och minskning av risken för njursvikt (som kräver dialys eller njurtransplantation) är det inte varje dag vi hör om mediciner som motiverar termer som,"Holy Grail", "game-changer", "major breakthrough,"och så vidare. Tja, vi kan verkligen vara vid ett av de sällsynta ögonblicken inom medicin där ett läkemedel har visat resultat som är lovande nog för att motivera dessa etiketter.

Orsaken till entusiasm: ett läkemedel för kontroll av diabetes som kallas Jardiance (empagliflozin). För att förstå empagliflozins potentiella roll för att förhindra njursvikt är det viktigt att känna till lite bakgrund.

Varför diabetes är så skadlig för njurarna

Diabetes mellitus är, rent nedåt, den enskilt största anledningen till njursjukdom och njursvikt i större delen av den utvecklade världen. Dess prevalens fortsätter att stiga, medan dess konsekvenser fortsätter att utgöra en mardröm för folkhälsan. Det är en tyst sjukdom - alltför lätt att ignorera tills en patient börjar utveckla komplikationer.

Njurar är inte de enda organ som förstörs av denna sjukdom. Eftersom diabetes skadar blodkärlen, är varje organ tekniskt sett rättvist spel. Beroende på storleken på de involverade blodkärlen har blodkärlsjukdom som framkallats av diabetes traditionellt delats in imikrovaskulär(t.ex. diabetisk retinopati i ögonen, njursjukdom, etc.) ochmakrovaskulärkomplikationer (t.ex. kranskärlssjukdom som leder till ökad risk för hjärtinfarkt, cerebrovaskulär sjukdom i hjärnans blodkärl som ökar risken för stroke, etc.).

Med tanke på ovanstående är det förståeligt att varje gång ett genombrott görs inom diabeteshantering, uppmärksammar världen. Läkare och patienter väntar på goda nyheter med andedräkt. Kommer det nya läkemedlet att minska risken för diabetesrelaterad död? Vad sägs om hjärtinfarkt eller stroke? Eller kommer det potentiellt att minska risken för diabetes njursvikt?

Eller, som ofta är fallet, kommer det att bli en frustrerande situation där förbättrad diabeteskontroll inte leder till bättre kliniska resultat för patienter? Faktum är att det har gjorts studier som rapporterar en högre risk för dödsfall eller sjukdom med vissa diabetesmediciner. Det är på grund av denna till synes dikotomi att FDA nu kräver att alla orala diabetesproducenter ska bevisa att deras nya läkemedel inte kommer att förvärra risken för hjärt- och kärlsjukdom.

Kan läkemedel förbättra diabetes och relaterad njursjukdom?

Under det senaste decenniet har några helt nya kategorier av läkemedel godkänts för kontroll av diabetes. Några exempel:

• GLP-1-agonister ökar insulinfrisättningen i bukspottkörteln.
• DPP-4-hämmare förlänger effekten av GLP-1 och leder därför indirekt till samma verkan som ovan.
• SGLT-2-hämmare förhindrar återupptagning av glukos (socker) i njuren. Dessa läkemedel är i fokus för diskussionen i denna artikel.

Hur påverkar SGLT-2-hämmare njurarna?

SGLT står för natrium-glukos samtransportör. För att uttrycka det enkelt är det ett protein som är involverat i att transportera två typer av ämnen i njuren, från urinen till blodet. En av dessa är natrium, och den andra är glukos, som i huvudsak "piggybacks" vid natriumtransport. Siffran "2" avser den specifika typ av protein som finns i njurarnas dräneringssystem, en del som kallas "proximal tubuli." (Det finns också en SGLT-1, men den ansvarar bara för en liten del av denna transport).

Denna bakgrund inom molekylärbiologi är till hjälp för att förstå varför endokrinologin och nefrologiuniversumet går över dessa nya SGLT-2-hämmare.

Nu när vi känner till rollen som SGLT-2 kan det vara lite lättare att förstå vad som skulle hända om du skulle "blockera" detta protein. Njurarna skulle inte längre kunna absorbera den glukos som redan filtrerats i urinen (vilket är vad den vanligtvis gör), så i principkissa ut det sockret / glukosen hela vägen in på toaletten. Vilket innebär att mindre glukos kvarhålls i ditt blod och kanske bättre diabeteskontroll.

Empagliflozin är en SGLT-2-hämmare som godkänts av FDA för behandling av typ 2-diabetes. Medan några av de nyare diabetesmedicinerna har åtföljts av smidig marknadsföring som uppskattar deras fördelar, har många studier inte visat en minskad risk för hårda kliniska resultat (som förbättring av hjärtinfarkt eller strokerisk) med dessa nya läkemedel, jämfört med traditionella läkemedel. för att kontrollera diabetes. För en förändring, men när ett nytt läkemedel faktiskt visar starkt löfte om att minska hjärtinfarkt, stroke eller njursvikt, är det säkert centrum för uppmärksamhet.

Traditionell behandling av diabetes njursjukdom

Tyvärr har vi under de senaste två decennierna inte gjort några större framsteg för att förbättra behandlingen av patienter med diabetisk njursjukdom. Den nuvarande behandlingsstandarden vilar i grund och botten på generiska ingrepp som att kontrollera blodtrycket eller minska proteinförlusten i urinen (med läkemedel som kallas ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare). Vi kan koppla dessa ingrepp med andra mål, såsom att öka alkalinivåerna i blodet, god diabeteskontroll och minska urinsyranivåerna. Men i många fall är det inte tillräckligt att dessa ingrepp är tillräckliga för att göra en meningsfull skillnad i risken för att en patient utvecklar njursvikt.

Kan Empagliflozin vara mirakelkur för diabetisk nefropati?

Det finns skäl att tro att empagliflozin kan bryta den frustrerande "terapeutiska trögheten" under de senaste 20 åren. Empagliflozin sprängde först på diabeteshanteringsscenen i slutet av 2015, när resultaten av den så kallade EMPA-REG-studien visade att den hade en signifikant effekt på att minska kardiovaskulär död, icke-dödliga hjärtinfarkt och stroke. Resultaten publicerades senare iNew England Journal of Medicine.

Studien i sig var en enorm studie med över 7000 diabetespatienter i 42 länder vid flera centra. Det är viktigt att notera att över 80 procent av deltagarna redan var på standardbehandling för diabetisk njursjukdom (med mer än 80 procent på ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare). Nästan alla patienter hade hög risk för hjärt-kärlsjukdom. Försöksstorleken var en av de faktorer som ökade trovärdigheten till dess slutsatser.

Med tanke på dessa uppmuntrande resultat utfördes ytterligare analys av effekterna av empagliflozin på utvecklingshastigheten och försämringen av njursjukdomen. Detta ledde till en andra artikel, publicerad i juni 2016, som fokuserade på vad läkemedlet gör mot njurarna. Specifikt undersökte analysen försämrad njurfunktion (hos patienter som inte använde läkemedlet). Detta gjordes genom att mäta försämringen av kreatininnivå eller proteinförlust i urinen. De slutliga resultaten indikerar att diabetespatienter med njursjukdomar som har hög risk för hjärt-kärlsjukdom och som tar empagliflozin (läggs till "standardvård") kanske kan se en betydligt långsammare nedgång i njurfunktionen än de som inte gör det. Patienter som tog detta läkemedel hade också bättre blodsockerkontroll samt lägre blodtryck, midjemått, vikt och urinsyranivåer.

Biverkningar och obesvarade frågor

Varje gång ett läkemedel kallas en spelväxlare är det vanligtvis en bra idé att gå tillbaka och titta på det med en hälsosam dos vetenskaplig skepsis, och det finns fortfarande frågor om empagliflozins effekt. Här är några frågor som fortfarande behöver besvaras på ett tillförlitligt sätt just nu:

• Finns det något riktigt unikt med empagliflozin? Skulle vi se samma fördelar med andra läkemedel som tillhör samma läkemedelsklass (t.ex. kanagliflozin, dapagliflozin)?
• Är de påstådda fördelarna faktiskt ett resultat av det lägre blodtrycket eller vikten som sågs hos patienter som tog empagliflozin?
• Kan bättre blodsockerkontroll förklara empagliflozins överlägsenhet?

Frågorna ovan ger upphov till överlöfte och hype. Vad händer om vi kan skjuta för bättre blodsocker / blodtryckskontroll med befintliga mediciner och livsstilsjusteringar(tänk något som metformin + lisinopril + diet / motion)? Skulle det ge oss samma slag för pengarna, kanske till en mycket lägre kostnad? Dessa och fler frågor kommer att vara ämnen för forskning under många år framöver.

Slutligen, kom ihåg empagliflozins negativa effekter, rapporterade i studien, varav några var:

• Könsinfektioner
• Urosepsis
• Medan empagliflozin-försöket inte rapporterade detta utfärdade FDA nyligen en varning om risken för njurskador från användningen av dess "kusiner" (kanagliflozin, dapagliflozin).

Hemma-meddelandet

1. Resultaten av dessa två studier på effekterna av empagliflozin på risken för hjärt-, kärl- och njursjukdom är utan tvekan imponerande men kommer sannolikt att behöva framtida verifiering.
2. Studierna tyder på att empagliflozin kan sänka risken för hjärtinfarkt, stroke och dödsfall när det läggs till vanlig diabetesbehandling hos patienter med typ 2-diabetes som har hög risk för hjärt-kärlsjukdom.
3. Empagliflozin kan kanske sakta ner den ofta oundvikliga nedgången i njurfunktionen som ses hos högriskdiabetiker. Vi vet fortfarande inte helt om detta beror på en skyddande effekt på njuren utöver glykemisk (blodsockerkontroll).
4. Om resultaten bevisas i ytterligare försök, kanske vi för första gången kanske kan gå förbi generiska ingrepp som för närvarande används för att behandla diabetisk njursjukdom (som blodtryck och sockerkontroll). Detta kan faktiskt erbjuda patienterna något som realistiskt kan minska risken för att de hamnar i dialys.