Behöver du fördröja cancerbehandling på grund av coronavirus (COVID-19)? Medan pandemins nyhet och osäkerhet gör det oklart huruvida man ska gå in för behandling eller inte, finns det nu några allmänna riktlinjer för när man ska antingen skjuta upp eller fortsätta med behandlingar som kirurgi, strålbehandling, kemoterapi och immunterapi, som väl rekommenderade metoder för flera av de vanligaste cancertyperna.
FatCamera / Getty Images
Väger risker och fördelar
Oavsett din typ eller stadium av cancer, fortsätter behandlingen eller uppföljningen under COVID-19-pandemin att väga riskerna för exponering (både för patienter och vårdpersonal) och fördelarna med behandlingen. Även om det finns allmänna riktlinjer är varje person och varje cancer unik. Av den anledningen är det bra att titta på både de potentiella fördelarna och eventuella riskerna för dig som individ när du fattar vårdbeslut.
Fördelar med cancerbehandling
Fördelarna med behandlingen beror på många faktorer, inklusive:
- Förmågan att "bota" en cancer om den behandlas snabbt
- Förlänga livet när en cancer inte kan botas
- Erbjuder lindring av symtom orsakade av cancer
- Undvik komplikationer av obehandlad cancer som kan leda till en nödsituation (såsom tarmobstruktion)
Risker för COVID-19-infektion från personlig vård
Det finns flera potentiella risker som måste ses separat:
- Risk för att drabbas av COVID-19 vid cancerbesök: Visst är risken för att få COVID-19 högre när man går till sjukhus eller klinik än hemma. Risken för sjukhusförvärvade infektioner (nosokomiella infektioner) var oroande redan före den nuvarande pandemin, och infektioner har visat sig orsaka betydande sjuklighet (sjukdom) och dödlighet (död) hos personer som är immunsupprimerade. Risknivån beror på många faktorer, inklusive förekomsten av infektion i samhället där en person får vård. En kinesisk studie fann att sjukhusinläggning och återkommande sjukhusbesök var potentiella riskfaktorer för infektion med SARS-CoV-2 (virusstammen som orsakar COVID-19). Infektionsgraden bland patienter med cancer var 0,79%, jämfört med en kumulativ infektionsgrad på 0,37% i staden Wuhan.
- Risk för allvarlig sjukdom om en COVID-19-infektion utvecklas: Baserat på vissa uppskattningar från Kina har personer som har cancer och COVID-19 en högre förekomst av allvarliga händelser (behov av ICU-intag, ventilation eller död) i förhållande till de utan cancer . Risken verkar högre hos patienter som nyligen har genomgått kirurgi eller kemoterapi, eller som har fått en stamcellstransplantation eller CAR-T-behandling under det senaste året. Dessutom är koagulationsavvikelser vanliga hos patienter som är allvarligt sjuka med COVID-19 och blodproppar hos personer med cancer är redan mycket vanliga.
- Risk för vårdgivare: Vårdgivare är också i riskzonen när man utför procedurer på personer med cancer som kan ha fått COVID-19. Risken varierar men verkar vara särskilt hög för läkare som arbetar med personer som har cancer i huvudet och halsen.
Allmänna rekommendationer om försenad behandling
Medicinska grupper har utarbetat allmänna riktlinjer för när cancerbehandling kan försenas. Dessa är baserade på att väga de relativa riskerna med att få en COVID-19-infektion mot risken för progression av cancer. Dessutom har Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tillhandahållit tillfällig vägledning om hälso- och sjukvård under pandemin. Detta inkluderar:
- Uppskjuta besök som kan skjutas upp utan ökad risk
- Utforska alternativ för ansikte mot ansikte-besök, såsom alternativ för telemedicin
- Fördröja rutinmässiga uppföljningsbesök
- Med tanke på alternativa behandlingsalternativ
När personlig vård behövs för behandling har forskare delat in risken för cancerprogression utan behandling i högrisk-, medelrisk- och lågriskkategorier. Det måste påpekas igen att detta bara är riktlinjer, och beslut måste diskuteras mellan dig och din onkolog.
En anmärkning om riktlinjer
Varje person och varje cancer är unik. Riktlinjerna är förslag baserade på den "genomsnittliga" personen med "genomsnittlig" cancer vid den tiden. Även om det är användbart i allmänhet, måste beslut om huruvida behandlingen ska försenas eller inte individualiseras för varje person.
Hög risk (helst, ingen försening i behandlingen)
Det finns situationer där någon försening i behandlingen kan leda till cancerprogression. Behandling, även om den medför en potentiell risk för större exponering för koronavirus, kan mycket väl vara motiverad.
Exempel där operation är motiverad:
- Lungknutor eller massor (misstänkta för lungcancer) större än 2 centimeter i diameter
- Koloncancer när det finns en hög risk för obstruktion
- Bukspottkörtelmassa misstänkt för cancer (om bukspottskörtelcancer anses fungera kan operation i detta skede vara livräddande)
- Levermassa misstänkt för cancer
- Äggstocksmassa misstänkt för cancer
- Blåscancer som hotar eller har invaderat muskler
- Njurcancer om den är större än stadium T1b
- Steg 1B livmoderhalscancer
- Sarkom som inte är av låg kvalitet
Exempel där kemoterapi är motiverat:
- Småcellet lungcancer
- De flesta cancer i huvudet och halsen
- Sarkomer som inte är av låg kvalitet
- Testikelcancer
- Rektal cancer
- Blodrelaterade cancerformer (t.ex. leukemi / lymfom / multipelt myelom) som inte är låggradiga
Exempel där strålbehandling är motiverad:
- Lungcancer
- Rektal cancer
Medelrisk (fördröjning på upp till 3 månader kan övervägas)
I vissa situationer kan det uppmuntras att fördröja behandlingen i upp till tre månader.
Exempel där operation kan försenas:
- Koloncancer när risken för obstruktion på grund av tumören är låg
- Lågrisk melanom
- Högrisk prostatacancer (men kan börja androgen deprivation terapi)
- Steg IA2 livmoderhalscancer
Exempel där kemoterapi kan försenas:
- Steg 4 / metastaserande bröstcancer
- Steg 4 / metastaserad koloncancer
- Steg 4 / metastaserad lungcancer
Exempel där strålbehandling kan försenas:
- Adjuvant strålning för livmodercancer (strålning ges efter operationen)
Lågrisk (säkert att fördröja behandlingen i mer än 3 månader)
Det finns ett antal cancerformer som fördröjning av behandlingen i mer än tre månader kan rekommenderas just nu. Några av dessa inkluderar:
Exempel där operation kan skjutas upp:
- Icke-melanom hudcancer (basalcellscancer och skivepitelcancer)
- Vissa bröstcancer efter klimakteriet
- Prostatacancer som är låg eller medelrisk
- Typ I livmodercancer
- Sköldkörtelcancer (mest)
- Blåscancer som är låggradig
- Njurtumörer mindre än 3 centimeter i diameter
- Livmoderhalscancer som är steg IA1
Exempel där kemoterapi kan skjutas upp:
- Kroniska blodrelaterade cancerformer såsom kronisk lymfocytisk leukemi
Exempel där strålning kan skjutas upp:
- Några fall av bröstcancer
Rekommendationer baserade på cancertyp
Med några av de vanligaste cancerformerna kan resurser och riktlinjer (som uppdateras ofta) vara till stor hjälp när du överväger dina behandlingsbeslut. Behandlingen beror på scenen och den specifika karaktären hos din cancer.
Bröstcancer
Hur bröstcancer hanteras under den nuvarande pandemin beror på scenen, receptorstatus, ålder och mer.
- Kirurgi rekommenderas för personer med större tumörer (T2 och högre), positiva lymfkörtlar, HER2-positiva tumörer eller trippel-negativa tumörer.
- Kirurgi kan vara försenat (men neoadjuvant kemoterapi startade) för lokalt avancerade tumörer (vissa stadium 3 cancer) eller inflammatorisk bröstcancer.
- Neoadjuvant kemoterapi (kemoterapi direkt följt av operation senare) kan också övervägas med vissa HER2- och trippelnegativa tumörer.
- Kirurgi kan försenas för postmenopausala kvinnor som har mycket tidigt stadium (T1), nodnegativa tumörer som är hormonreceptor-positiva och HER2-negativa. Strålbehandling kan också försenas i denna situation, men hormonbehandling (en aromatashämmare eller tamoxifen) bör startas direkt.
- Bröstbevarande kirurgi (lumpektomi) bör övervägas vid mastektomi när operation inte kan försenas på grund av lägre risk för komplikationer och kortare sjukhusvistelse.
Rekommendationer och riktlinjer förväntas förändras ofta under pandemin. American College of Surgeons uppdaterar ofta sina riktlinjer för COVID-19 för förlossning av patienter med bröstcancer.
Lungcancer
Lungcancer behandlas lättast när den upptäcks i ett tidigt skede, och när en tumör kan användas rekommenderas vanligtvis snabb operation.
I allmänhet bör kirurgi för tumörer som är kända eller misstänks vara lungcancer och som är större än 2 centimeter i diameter inte försenas.
- Kirurgi kan försenas för tumörer mindre än 2 centimeter. För stora tumörer (t.ex. 5 cm) kan neoadjuvant kemoterapi (kemoterapi före operation) övervägas under tiden.
- Stereotaktisk strålbehandling (SBRT) kan ses som ett alternativ till kirurgi för personer som har icke-småcellig lungcancer i tidigt stadium.
American College of Surgeons uppdaterar rekommendationerna för lungcancerbehandling i sina COVID-19-riktlinjer för förlossning av thoraxpatienter.
Koloncancer
Vid koloncancer beror beslutet att försena behandlingen eller inte på flera frågor.
- Kirurgi kan försenas för tidiga tumörer (T1 eller T2) som är negativa i lymfkörteln.
- Kemoterapi och strålning kan rekommenderas för större tumörer (T3 eller T4), följt av kirurgi vid ett senare tillfälle.
- Kirurgi kommer att rekommenderas så snart som möjligt för tumörer som kan leda till en täppa eller perforering av tarmen (och efterföljande akutoperation)
American College of Surgeons uppdaterar rekommendationerna för behandling av koloncancer i sina COVID-19-riktlinjer för förlossning av patienter med kolorektal cancer.
Gynekologiska cancerformer
Behandlingen av gynekologisk cancer beror på sjukdomsstadiet.
- Kirurgi bör utföras så snart som möjligt för äggstockstumörer som misstänks vara äggstockscancer eller livmoderhalscancer som är steg 1B.
- Kirurgi kan försenas vid livmoderhalscancer i tidigt stadium (1A1) eller typ 1 endometriecancer (livmodercancer).
American College of Surgeons uppdaterar information om gynekologiska behandlingsrekommendationer i sina COVID-19 Guidelines for Triage of Gynecology Patients.
Rekommendationer baserade på typ av behandling
Beslutet att pausa eller fördröja cancerbehandling under COVID-19 beror inte bara på typen och stadiet av din cancer utan på själva den rekommenderade behandlingen.
Kirurgi
Faktorer som beaktas:
- Nödsituationer: Akutoperationer bör inte försenas.
- Tumörens aggressivitet: Med vissa cancerformer som är aggressiva (har en snabb fördubblingstid) kan en fördröjning av operationen tillåta en tumör att växa så att den inte längre kan användas (eller potentiellt botas). Däremot kan en tumör som är mindre aggressiv förväntas växa mycket långsammare, och försenad operation kan leda till mindre risk.
- Risken för komplikationer om operationen är försenad: Vissa koloncancer kan till exempel leda till en obstruktion om den inte avlägsnas.
- Operationens komplexitet: Vissa operationer, som de för bukspottkörtelcancer, matstrupscancer och levercancer, är förknippade med en hög risk för komplikationer och ofta en komplicerad återhämtning på intensivvårdsavdelningen. Man tror att en fördröjning av dessa mycket komplexa procedurer kan vara klok, speciellt om förekomsten av COVID-19 är hög och resurserna är begränsade.
- Patientläge: Vissa procedurer görs endast (eller om de är klara, kan ha bättre resultat) vid större cancercentra. Detta kan öka risken för att resa till andra risker som är förknippade med personlig vård.
Strålbehandling
Huruvida strålterapi kan försenas eller inte beror också på flera faktorer. Dessutom kan det finnas olika alternativ som kan leda till färre besök och därmed lägre exponeringsrisk.
- Strålning som används med "botande" avsikt, kanske i stället för operation, bör inte försenas.
- Stereotaktisk kroppsstrålbehandling (SBRT) innebär användning av en hög dos av strålning till ett litet vävnadsområde (eller ibland flera, såsom små hjärnmetastaser), ofta vid ett besök. Detta behöver sannolikt inte försenas.
När strålning inte bör försenas kan ett hypofraktionerat schema (högre doser av strålning med färre besök) ibland övervägas.
Kemoterapi
För de cirka 650 000 personer med cancer som får kemoterapi varje år har de potentiella biverkningarna, särskilt risken för infektion på grund av benmärgsundertryckande, varit av betydande oro.
Det är för tidigt att veta exakt hur kemoterapi påverkar människor som utvecklar COVID-19 (andra än de små studier som visar en ökad risk hos personer som nyligen har haft kemo). Hittills finns det inga solida bevis för att specifika kemoterapidroger bör undvikas. Intressant nog visade sig att cytotoxisk kemoterapi minskade risken för allvarligt vuxet akut andningssyndrom i laboratoriet (in vitro-studier). Det finns dock inga studier som definierar hur detta kan påverka människor som utvecklar COVID-19 medan de är på kemoterapi.
Det kan finnas alternativ för att pausa eller ändra den planerade behandlingen med kemoterapi för vissa människor. Till exempel:
- Patienter i djup remission vid underhållskemoterapi kan pausa underhållsbehandlingen
- En paus på två veckor påverkar kanske inte resultaten i vissa kemoterapiregimer
- Orala former av kemoterapi kan användas som ett alternativ till en intravenös infusion
- Heminfusioner kan ges i vissa situationer
- En person kanske kan byta sitt behandlingscenter om förekomsten av COVID-19 är mycket hög på sin vanliga plats
- Läkemedel för att öka antalet vita blodkroppar (såsom Neulasta eller Neupogen) kan övervägas om de inte redan används. Förebyggande antibiotika kan också övervägas.
Immunterapi (Checkpoint-hämmare)
Det är för närvarande okänt hur användningen av kontrollhämmare (som Keytruda, Opdivo och Tecentriq) kan påverka människor som utvecklar COVID-19. Eftersom dessa läkemedel ibland kan orsaka dramatisk förbättring med vissa avancerade cancerformer, rekommenderar de flesta onkologer att läkemedlen startas eller fortsätter. Med detta sagt kan de i vissa fall ges mindre ofta.
En primär oro har varit de potentiella biverkningarna av kontrollhämmare som kan inkludera lunginflammation (pneumonit). Detta kan göra det svårt att skilja en biverkning från symtomen på COVID-19.
En annan typ av immunterapi, CAR-T-cellterapi, har också lett till betydande förbättringar för vissa personer med cancer, men är associerad med signifikant immunsuppression. Det betyder att det sannolikt inte kommer att rekommenderas under denna pandemi.
Kliniska tester
Många kliniska prövningar har antingen upphört eller slutat ta emot patienter mot bakgrund av COVID-19. Men det finns flera rekommendationer för personer som deltar i dessa försök för att göra det lättare att fortsätta:
- Avtal med en lokal vårdgivare (för att undvika resor) som sedan kan utföra undersökningar eller ordna skanningar eller blodprov
- Leverera mediciner till patienter snarare än att få dem utdelade på plats vid centrumet som utför den kliniska prövningen
- Minska frekvensen av laboratorier och skanningar
Om du deltar i en klinisk prövning kan det vara till hjälp att prata med utredaren för att avgöra vad de rekommenderar om du ska utveckla COVID-19 och behöva sjukhusvistelse. Med många av de mindre försöken kanske din medicin inte finns på apotekets formulär där du är sjukhus, och de flesta tillåter inte att du tar med dig din egen medicin. Med vissa av dessa läkemedel kan saknade doser leda till förlust av kontroll över cancertillväxt, och när de startas om är de inte lika effektiva.
Icke-behandling besök
Personbesök för uppföljning eller övervakning av behandling kan försenas eller modifieras för att minska risken för COVID-19-exponering. Till exempel kan bloddragningar, skanningar och bronkoskopiprocedurer skjutas tillbaka. En fördröjning av uppföljningsvården och test för att screena för återfall rekommenderas för närvarande för alla som inte visar cancersymptom.
För dem som har en kemoterapiport säger American Society of Clinical Oncology att en period på upp till 12 veckor kan gå mellan spolningar.
Om försenad, när börjar behandlingen eller återupptas?
En viktig fråga som för närvarande inte kan besvaras är hur lång tid det tar innan exponering på kliniker och sjukhus kommer att vara mindre bekymmer. Många människor som hanterar cancer är rädda för att förseningar kommer att vara långa och att exponering kommer att vara en betydande risk tills det antingen finns ett vaccin eller bevis på flockimmunitet.
Det är viktigt att fortsätta kommunicera med din läkare om vad som kan vara bäst för dig som person med din specifika cancer. Brist på kommunikation kan ytterligare öka ångest att leva med cancer under en pandemi. Lyckligtvis erkänner många onkologer och andra leverantörer som tar hand om personer med cancer detta behov, och en del har försökt att faktiskt öka kontakten (via telefon eller online).
Ett ord från Verywell
Att hantera den nuvarande COVID-19-pandemin utöver cancer kan kännas som en dubbel stress. Som sagt kan några av de begränsningar som allmänheten först nu anpassar sig till (social distansering, bär en mask, undviker människor som har infektioner) vara en gammal hatt för dig. Det är vanligt att canceröverlevande kommenterar på sociala medier att människor äntligen förstår hur de har levt länge.
Om du behöver fortsätta behandlingen direkt kan det vara skrämmande att tänka på potentiell exponering. Vissa människor har funnit att fokusering på att behandlingen är en "paus" från att stanna hemma hjälper till viss del. Om du kommer att försena behandlingen, se till att diskutera riskerna och fördelarna noggrant med din läkare så att du är bekväm med valet.
-is-treated.jpg)
