Hur effektivt är PrEP för att förebygga hiv?

Det rapporterades allmänt den 25 februari 2016 att en man som tog HIV-förebyggande läkemedel, Truvada, fick viruset trots att han helt följde läkemedelsregimen en gång dagligen. Nyheten väckte allvarliga oro hos vissa om hur effektiv strategin - känd som förebyggande HIV-förebyggande (PrEP) - faktiskt säkerställer att HIV-negativa personer förblir oinfekterade.

I sin rapport bekräftade utredare med Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) i Kanada att en 43-årig homosexuell man hade testat positivt för HIV medan han var på PrEP, och att en granskning av både apoteksregister och patientens terapeutiska läkemedelsprover ( används för att mäta läkemedelskoncentration i blod) betalade bevis för individens höga nivå av efterlevnad.

Ytterligare genetiska tester avslöjade så småningom att mannen hade förvärvat en "sällsynt" muterad stam av HIV, som var resistent mot de två enskilda läkemedelsmedlen som utgör Truvada.

Så frågan kvarstår: är detta fall så "ovanligt" som vissa i media har rapporterat? Eller avslöjar händelsen i själva verket en möjlig chink i rustningen i denna mycket berömda HIV-förebyggande strategi?

Verklig verkningsgrad av PrEP

De flesta hivorganisationer i dag kommer att ge dig råd om att PrEP, om det tas korrekt i form av en daglig Truvada-tablett, kan minska en persons risk att få hiv med 90 procent eller mer.De kommer också att varna användare, särskilt de med hög risk, att läkemedlet ska inte användas isolerat utan snarare som en del av ett övergripande HIV-förebyggande program (inklusive kondomer, begränsning av antalet sexpartner etc.)

Men meddelandet är ofta att filtrera ner till allmänheten är mycket olika sätt, med sociala medier och nyhetsbutiker som ofta överhypar eller förskjuter det faktiska beviset. Idag är det inte ovanligt att höra att PrEP är "99 procent effektivt" för att förebygga hiv, eller att se forskning sensationell för att förklara att PrEP "100 procent effektiv" bland högriskbögar som inte använder kondom.

Och även om det är sant att vissa studier bland högrisk-homosexuella män inte har rapporterat om några infektioner bland dem som helt har följt terapin, så översätts inte sådana resultat nödvändigtvis till verkliga situationer, där många förvirrare avsevärt kan minska effekten av PrEP på individuell nivå.

Det är många av dessa förvirrare som placerar den kanadensiska incidenten i ett mer talande ljus.

Faktorer som påverkar effektiviteten

I sin forskning föreslog MLMC-utredarna att den kanadensiska mannen smittades av en HIV-positiv partner vars egen antiretrovirala behandling misslyckades. Efter genetisk resistensprovning visade sig partnerns virus vara resistent mot både tenofovir och emtricitabin (komponenterna i Truvada), vilket effektivt upphävde den skyddande fördelen med PrEP.

Medan vissa experter har hävdat att denna typ av multiläkemedelsresistens är sällsynt - med en prevalens på mindre än en procent - målar annan forskning en annan bild. Vi vet till exempel att tenofovirresistens för närvarande går från 20 procent (i Europa) till 57 procent (i Afrika) bland patienter som misslyckas med behandling, enligt en rapport från 2016 från TenoRes-studiegruppen.

I fall som detta, även om emtricitabinkomponenten skulle förbli livskraftig, förblir dess förmåga att förhindra infektion i bästa fall låg till försumbar. Detta enbart ifrågasätter om villkoren för infektion i det kanadensiska fallet nödvändigtvis var "sällsynta", samtidigt som man framhöll de utmaningar som samhällen står inför där tenofovir-resistensnivåer är höga.

Under tiden kan andra förvirrare potentiellt undergräva effekten av PrEP. Chef bland dem:

• Misslyckandet med att uppnå och bibehålla tillräckliga nivåer av Truvada i blodomloppet. Även om inkonsekvent dosering oftast är orsaken till dessa misslyckanden är det också känt att patienter som börjar med PrEP måste vara i behandling i 7 dagar för anal täckning och 21 dagar för vaginal täckning innan läkemedlet kan anses vara effektivt. När terapeutiska läkemedelsnivåer uppnåtts blir tillfälliga missade doser mindre problem - åtminstone i homosexuella manliga populationer.
• En skillnad i effektiviteten av PrEP hos homosexuella män jämfört med heterosexuella kvinnor. Det finns nu bevis som tyder på att PrEP kanske inte är lika effektivt hos kvinnor och att 100% vidhäftning behövs för att minska risken för HIV med upp till 92%.

I sin helhet föreslår fakta två saker: att effektiviteten av PrEP i vissa befolkningar kommer att vara mycket lägre än i andra, och att behovet av kondomer och andra förebyggande ingrepp förblir lika relevant som någonsin.

PrEP och flera sexpartners

Med detta sagt verkar inte effekten av PrEP i sig minskas av många av de traditionella riskfaktorerna som är förknippade med infektion.Medan inkonsekvent användning av kondom och flera sexpartners, till exempel, är kända för att öka potentialen för HIV, mildrar de inte nödvändigtvis effektiviteten av PrEP hos högriskindivider.

Faktum är att bland homosexuella män som anses vara bland den högsta risknivån är användningen av PrEP fortfarande förknippad med en uppskattad 86 procent skyddande fördel jämfört med motsvarigheter som inte använder PrEP. Fördelen ses bara öka hos dem som doserar konsekvent, som använder kondom regelbundet och som begränsar antalet sexpartners (särskilt de med okänd status eller behandlingsstatus).

PrEP kan fortfarande inte betraktas som en "magisk kula" som på något sätt förnekar fördelarna med andra former av skydd, såsom kondomer.

I februari 2017 testade en tredje man positivt när han var på PrEP. I det här fallet tror dock forskare att överföringen skedde till stor del på grund av det "anmärkningsvärt höga" antal sexpartners han hade.

Den 50-åriga nederländska mannen deltog i en europeisk PrEP-studie och rapporterade över 90 sexpartners och över 100 handlingar av kondomfri analsex under 12-veckorsstudien. Medan han var på PrEP diagnostiserades mannen två gånger med rektal gonorré och en gång med rektal klamydia.

Även om fallets extrema karaktär hade fått vissa att tro att det här var en engångshändelse, är andra inte så säkra. När de testade mannens virus fann de att det inte fanns några HIV-resistenta mutationer av något slag och detta hans virus anses vara en så kallad "vild typ".

Vad detta betyder är att läkemedlen, med tanke på hans rekord av vidhäftning, fortfarande skulle ha gett skydd såvida inte de andra faktorerna underlättade infektionen. Om så är fallet kan dessa fortfarande oidentifierade faktorer riskera andra. Innan forskare vet mer bör säkrare sexpraxis följas om bara för att ge ett extra skydd.