Hur lungemboli behandlas

När en person har haft en akut lungemboli beror lämplig behandling på om deras kardiovaskulära status är stabil eller instabil.

För relativt stabila människor

Även om lungemboli leds ganska läskigt, kan många som diagnostiserats med tillståndet hantera sin kardiovaskulära hälsa effektivt - särskilt om tillståndet fångas tidigt. Stabila människor med lungemboli är medvetna och vaksamma och deras blodtryck är inte farligt lågt.

För dessa människor börjar vanligtvis behandling med antikoagulerande läkemedel (blodförtunnande medel) direkt.

Riktlinjer för behandling som släpptes av American Society of Hematology (ASH) 2020 rekommenderar villkorligt att personer i relativt stabilt tillstånd med en okomplicerad lungemboli kan behandlas effektivt hemma istället för på sjukhuset.

Första tio dagarna

Under de första tio dagarna efter det att lungemboli har inträffat består behandlingen av ett av följande antikoagulerande läkemedel:

• Heparin med låg molekylvikt (LMW), såsom Lovenox eller Fragmin, som är renade derivat av heparin som kan ges genom hudinjektion istället för intravenöst
• Arixtra (fondaparinux), ett annat subkutant administrerat heparinliknande läkemedel
• Ofraktionerat heparin, "gammaldags" heparin som ges intravenöst
• Xarelto (rivaroxiban) eller Eliquis (apixaban), två av de ”nya orala antikoagulantia” (NOAC) som är en oral ersättning för Coumadin (warfarin)

Alla dessa läkemedel fungerar genom att hämma koagulationsfaktorer, proteiner i blodet som främjar trombos.

Idag kommer de flesta läkare att använda antingen Xarelto eller Eliquis under de första tio dagarna av behandlingen hos personer som kan ta oral medicin. Annars används LMW-heparin oftast.

10 dagar till 3 månader

Efter de första tio dagarna av behandlingen väljs behandlingen för långtidsbehandling.

I de flesta fall fortsätter långtidsbehandling i minst tre månader och i vissa fall i upp till ett år.

Denna långvariga behandling består nästan alltid av ett av NOAC-läkemedlen. För denna fas av behandlingen (det vill säga efter de första 10 dagarna) är NOAC-läkemedlen Pradaxa (dabigatran) och Savaysa (edoxaban) också godkända för användning, förutom Xarelto och Eliquis. Dessutom är Coumadin fortfarande ett alternativ för denna långvariga behandling.

Obestämd behandling

Hos vissa människor bör långvarig antikoagulationsbehandling användas på obestämd tid efter lungemboli, eventuellt under resten av livet. Generellt är dessa människor i en av två kategorier:

• Människor som har haft lungemboli eller allvarlig djup ventrombos utan någon identifierbar orsak
• Människor i vilka den provocerande orsaken sannolikt kommer att vara kronisk, såsom aktiv cancer, eller en genetisk predisposition för onormal blodpropp

Om antikoagulerande läkemedel inte kan användas

Hos vissa människor är antikoagulerande läkemedel inte ett alternativ. Detta kan bero på att risken för överflödig blödning är för hög eller att de har haft återkommande lungemboli trots adekvat antikoagulationsbehandling. Hos dessa människor bör ett vena cava-filter användas.

Ett vena cava-filter är en anordning som placeras i underlägsen vena cava (huvudvenen som samlar blod från nedre extremiteterna och levererar det till hjärtat) genom ett kateteriseringsförfarande.

Dessa vena cava-filter "fångar" blodproppar som har brutit loss och hindrar dem från att nå lungcirkulationen.

Vena cava-filter kan vara ganska effektiva, men de föredras inte framför antikoagulerande läkemedel på grund av riskerna med användningen. Dessa inkluderar trombos vid filterplatsen (vilket kan leda till återkommande lungemboli), blödning, migrering av filtret till hjärtat och erosion av filtret.

Många moderna vena cava-filter kan hämtas från kroppen genom ett andra kateteriseringsförfarande om de inte längre behövs.

För instabila människor

För vissa människor kan en lungemboli orsaka en kardiovaskulär katastrof. Hos dessa människor är embolus tillräckligt stor för att orsaka en stor obstruktion av blodflödet till lungorna, vilket leder till kardiovaskulär kollaps. Dessa människor uppvisar vanligtvis extrem takykardi (snabb hjärtfrekvens) och lågt blodtryck, blek svettig hud och förändrat medvetande.

I dessa fall räcker inte enkel antikoagulationsbehandling - som främst fungerar genom att stabilisera blodproppar och förhindra ytterligare koagulation. Istället måste något göras för att bryta upp embolus som redan har inträffat och återställa lungcirkulationen.

Trombolytisk terapi (“Clot Busters”)

Med trombolytisk behandling administreras intravenösa läkemedel som "lyserar" (bryter upp) blodproppar som redan har bildats. Genom att bryta upp en stor blodpropp (eller blodproppar) i lungartären kan de återställa en persons cirkulation.

Läkemedlen som används vid trombolytisk behandling (även känd som fibrinolytiska läkemedel eftersom de fungerar genom att störa fibrin i blodproppar) medför en betydande risk för blödningskomplikationer, så de används endast när en lungemboli är omedelbart livshotande.

De trombolytiska medlen som oftast används för svår lungemboli är Activase (alteplas), Streptase (streptokinas) och Kinlytic (urokinase).

De uppdaterade riktlinjerna för ASH 2020 rekommenderar trombolytisk behandling följt av antikoagulation istället för antikoagulation ensam hos patienter med lungemboli och instabil hjärt-kärlsjukdom.

Embolektomi

Om trombolytisk behandling inte kan användas på grund av att risken för överdriven blödning anses vara för hög kan ett försök göras vid embolektomi. En embolektomi-procedur försöker mekaniskt bryta upp en stor blodpropp i lungartären, antingen genom kirurgi eller genom en kateterprocedur.

Valet mellan kateterbaserad eller kirurgisk embolektomi beror vanligtvis på tillgången på läkare som har erfarenhet av någon av dessa procedurer, men i allmänhet föredras kateterbaserad embolektomi eftersom det vanligtvis kan göras snabbare.

En embolektomi-procedur av båda typerna medför alltid stora risker - inklusive bristning i lungartären, med hjärttamponad och livshotande hemoptys (blödning i luftvägarna).

Så embolektomi utförs vanligtvis bara hos personer som bedöms vara extremt instabila och som har en mycket hög dödsrisk utan omedelbar effektiv behandling.