Om du är ny inom sjukförsäkring finns det sju grundläggande begrepp som du måste förstå för att undvika otäcka ekonomiska överraskningar. Om du inte förstår dessa nyckelbegrepp kommer du inte att kunna välja en hälsoplan klokt eller använda din sjukförsäkring effektivt.
FatCamera / Getty Images
Kostnadsdelning
Ditt sjukförsäkringsbolag betalar inte alla dina täckta sjukvårdskostnader. Du är ansvarig för att betala en del av dina sjukvårdsräkningar även när du har sjukförsäkring. Detta kallas kostnadsdelning eftersom du delar kostnaden för din vård med ditt sjukförsäkringsbolag.
För att klargöra en punkt av potentiell förvirring betyder "täckt" inte nödvändigtvis att hälsoplan kommer att betala för tjänsten. Det betyder att tjänsten anses medicinskt nödvändig och är något som din hälsoplan kommer att betala förom du har uppfyllt dina kostnadsfördelningsskyldigheter, som inkluderar självrisker, sambetalningar och samförsäkring.
De tre vanligaste kostnadsdelningsmekanismerna är självrisker, sambetalningar och samförsäkring. Vissa hälsoplaner använder alla tre teknikerna, medan andra bara kan använda en eller två. Om du inte förstår dina hälsoplaners kostnadsdelningskrav kan du omöjligt veta hur mycket du måste betala för en viss vårdtjänst.
Observera att om du köper en silverplan i sjukförsäkringsbörsen i ditt tillstånd och din inkomst gör att du är berättigad till kostnadsdelningsminskningar, blir dina out-of-pocket-kostnader lägre än de annars skulle vara.
Deavdragsgillär vad du måste betala varje år innan din sjukförsäkring täcker in helt och börjar betala sin andel. Till exempel, om du har en självrisk på 1 000 dollar, måste du betala de första 1 000 dollar av dina sjukvårdsräkningar (för tjänster som räknas till självrisken, i motsats till att omfattas av en kopia) innan ditt sjukförsäkringsbolag börjar betala. När du har betalat 1 000 dollar till dina hälso- och sjukvårdskostnader har du "uppfyllt självrisken" det året och du behöver inte betala mer självrisk förrän nästa år (notera att om du har Original Medicare är din del A-självrisken per förmånsperiod snarare än per år).
Tack vare Affordable Care Act måste ditt icke-farfar sjukförsäkringsbolag nu betala för viss förebyggande vård utan att du först måste betala självrisken. Det betyder att din plan kommer att betala för saker som din årliga fysiska undersökning och screening av mammografi även om du inte har uppfyllt din självrisk ännu (notera att inte all förebyggande vård är gratis; listan är ganska specifik). Men om du vrickar din fotled eller får influensa måste du uppfylla din självrisk (och / eller copays) innan ditt försäkringsbolag betalar.
Läs mer om självrisker i "Självrisk - vad det är och hur det fungerar."
Kopieringarär ett fast belopp - vanligtvis mycket mindre än din självrisk - som du betalar varje gång du får en viss typ av vårdtjänst. Du kan till exempel ha en återbetalning på 40 USD för att träffa en läkare. Det betyder att varje gång du träffar läkaren, betalar du $ 40, oavsett om doktorsräkningen är $ 60 eller $ 600. Ditt försäkringsbolag betalar resten. Men kom ihåg att det besöksbelagda besöket också kan omfatta tjänster som räknas mot självrisken, vilket innebär att du får en separat faktura för dessa tjänster. Till exempel, om din läkare drar blod och skickar det till laboratoriet för analys, kan kostnaden för laboratoriearbetet räknas till din självrisk, vilket innebär att du ansvarar för en del eller hela den kostnaden utöver sambetalningen ( förutsatt att du inte har uppfyllt ditt avdragsgilla - och i förekommande fall försäkringsförsäkring).
Samförsäkringär en procentandel av räkningen du betalar varje gång du får en viss typ av vårdtjänst (det är inte samma sak som en sambetalning; en sambetalning är ett fast belopp, medan samförsäkring är en procentandel av kostnaden). Medförsäkring gällerefter att du har träffat din självrisk men innan du har nått ditt out-of-pocket maximum. Låt oss till exempel säga att du har en självrisk på 1 000 dollar som du redan har betalat för året, högst 5 000 dollar i fickan och en försäkring på 30% för sjukhusvistelse. Låt oss nu säga att du har en sjukhusräkning som uppgår till 10 000 dollar efter att den nätförhandlade rabatten har tillämpats. I så fall betalar du 3000 dollar och ditt försäkringsbolag betalar 7000 dollar.
Out-of-Pocket Maximum
Men vad händer om din sjukhusräkning är $ 100.000 istället? Betyder det att du är på kroken för $ 30 000? Nej, eftersom det högsta out-of-pocket-antalet kommer att sparka in efter att din andel av myntförsäkringsräkningen blir $ 4000 (eftersom ditt out-of-pocket-maximum är $ 5000 i detta exempel och du redan har betalat din självrisk, är $ 4000 resten av din kostnadsdelningsskyldighet - men i det här exemplet kan ditt försäkringsansvar vara lägre än 4000 dollar om du också hade betalat betalningar under hela året). När dina totala out-of-pocket-kostnader för täckta kostnader når gränsen som din plan - i detta fall $ 5000 - börjar din plan att betala 100% av kostnaden för vård under resten av året.
Så max-out-pocket är den punkt där du kan sluta ta ut pengar ur din egen ficka för att betala för självrisker, sambetalningar och myntförsäkring. När du har betalat tillräckligt för självrisker, kopieringar och samförsäkring för att motsvara din hälsoplan maximalt får din sjukförsäkringsgivare betala 100% av dina täckta sjukvårdskostnader under resten av året. Liksom självrisken återställs de pengar du har betalat för max-out-pocket-början i början av varje år eller när du byter till en ny hälsoplan.
Enligt reglerna för prisvärd vårdlag kan hälsoplaner utan farfar inte ha högst högst 8150 dollar per person (16 300 dollar per familj) 2020. Hälsoplaner kan ha gränser utanför fickan under dessa belopp, men inte över ACA: s tak på out-of-pocket-kostnader gäller endast tjänster som tas emot från leverantörer i nätverket och anses vara väsentliga hälsofördelar.
Leverantörsnätverk
De flesta hälsoplaner har vårdgivare som har gjort en överenskommelse med hälsoplanen för att tillhandahålla tjänster till rabatterade priser. Tillsammans är dessa vårdgivare kända som leverantörens nätverk för hälsoplanen. Ett leverantörsnätverk omfattar inte bara läkare utan också sjukhus, laboratorier, sjukgymnastik, röntgen- och bildanläggningar, hemsjukvårdsföretag, sjukhus, läkemedelsutrustningsföretag, öppenvårdscentraler, akutvårdscentra, apotek och en mängd andra typer av vårdgivare.
Hälso- och sjukvårdsleverantörer kallas "i nätverket" om de ingår i din hälsoplanleverantörsnätverk och "utanför nätverket" om de inte ingår i planens leverantörsnätverk.
Din hälsoplan vill att du ska använda nätverksleverantörer och ger dig incitament att göra det. Vissa hälsoplaner, vanligtvis HMO och EPO, betalar inte något för medicinsk vård du får från vårdgivare utanför nätverket. Du betalar hela räkningen själv om du går utanför nätverket.
Andra hälsoplaner, vanligtvis PPO och POS-planer, betalar en del av vårdkostnaden du får från leverantörer utanför nätverket, men mindre än de betalar om du använder en nätleverantör. Till exempel kräver min PPO en kopia på 45 USD för att se en specialistläkare i nätverket, men 50% myntförsäkring om jag istället ser en specialist utanför nätverket. Istället för att betala 45 dollar för att träffa en kardiolog i nätverket kan jag sluta betala 200 - 300 dollar för att se en kardiolog utanför nätverket, beroende på räkningen.
Och det är alltid viktigt att förstå att leverantörer utanför nätet inte är skyldiga att acceptera något mindre än hela beloppet som de tar betalt för en viss tjänst. Nätverksleverantörer har tecknat avtal med försäkringsbolaget och godkänner en förhandlingsavgift för varje tjänst. Det är därför som din förklaring av fördelar kan säga att leverantören fakturerade $ 200, men $ 50 skrevs av, med de återstående $ 150 fördelade mellan patienten och försäkringsbolaget enligt specifikationerna i hälsoplanen. Nätverksleverantören kan då inte skicka en räkning för de andra $ 50 - avskrivning är en del av deras avtalsenliga skyldighet.
Men leverantörer utanför nätverket har inga sådana avtalsförpliktelser. Låt oss säga att du ser en leverantör utanför nätverket som fakturerar $ 300 för en viss tjänst, och din försäkringsplan betalar 50% för tjänster utanför nätverket. Det betyder dock inte att ditt försäkringsgivare kommer att betala 50% av $ 300. Istället kommer de att betala 50% av vad som helst och vanligt belopp de har för den tjänsten. Låt oss säga att det kostar 200 dollar. I så fall kommer ditt försäkringsbolag att betala $ 100 (50% av $ 200). Och leverantören utanför nätverket kan balansera fakturering för resten av avgifterna, vilket kommer att uppgå till $ 200 ur fickan.
Tidigare auktorisering
I de flesta hälsoplaner kan du inte få de hälsovårdstjänster du vill, när och var du vill. Eftersom din hälsoplan står åtminstone en del av räkningen (eller räknar den till din självrisk), kommer den att vilja se till att du faktiskt behöver den vård du får och att du får den på ett rimligt ekonomiskt sätt. .
En av de mekanismer som sjukförsäkringsgivare använder för att åstadkomma detta är ett krav på förhandsgodkännande (även kallat förhandsgodkännande). Om din hälsoplan har en betyder det att du måste få hälsoplanens tillstånd innan du får en viss typ av vårdtjänst. Om du inte får tillstånd först kommer hälsoplan att vägra att betala och du kommer att fastna med räkningen.
Även om vårdgivare vanligtvis tar ledningen när det gäller att få tjänster som förhandstillåtits på dina vägnar, så är det i slutändanditt ansvarför att säkerställa att allt som behöver godkännas på förhand har godkänts på förhand. När allt kommer omkring är det du som slutar betala om det här steget hoppas över, så pengarna stannar bokstavligen med dig.
Påståenden
Ditt sjukförsäkringsbolag kan inte betala räkningar som det inte känner till. Ett hälsoförsäkringsanspråk är hur hälsoplaner anmäls om en vårdräkning. I de flesta hälsoplaner skickar leverantören automatiskt skadeanmälan till ditt sjukförsäkringsbolag om du använder en nätverksleverantör. Om du använder en leverantör utanför nätverket kan du dock vara den som är ansvarig för att lämna in anspråket.
Även om du inte tror att din hälsoplan kommer att betala något för ett anspråk, bör du lämna in det ändå. Om du till exempel inte tror att din hälsoplan kommer att betala för att du inte har uppfyllt din självrisk ännu, bör du lämna in ansökan så att pengarna du betalar krediteras din självrisk. Om din hälsoplan inte vet att du har spenderat 300 dollar på behandling för en stukad fotled, kan den inte kreditera dessa 300 dollar till din självrisk.
Dessutom, om du har ett flexibelt utgiftskonto som ersätter dig för sjukvårdskostnader som inte betalas av din sjukförsäkring, kommer FSA inte att ersätta dig förrän du kan visa att ditt sjukförsäkringsbolag inte betalade. Det enda sättet du kan visa detta är att lämna in skadeanmälan till ditt försäkringsbolag.
Premie
Pengarna du betalar för att köpa sjukförsäkring kallas sjukförsäkringspremien. Du måste betala sjukförsäkringspremier varje månad eller varje löneperiod om din plan erhålls via din arbetsgivare. Om du inte betalar dina sjukförsäkringspremier vid utgången av respitperioden kommer din sjukförsäkring sannolikt att upphävas.
Ibland betalar du inte hela månadspremien själv. Detta är vanligt när du får din sjukförsäkring genom ditt jobb. En del av den månatliga premien tas ut från var och en av dina lönecheckar, men din arbetsgivare betalar också en del av den månatliga premien. Detta är till hjälp eftersom du inte själv tar på dig hela bördan, men det gör det svårare att förstå den verkliga kostnaden och värdet på din sjukförsäkring.
Om du köper din hälsoförsäkring på ditt statliga utbyte av sjukvårdsförsäkringssystemet Affordable Care Act, kan du komma i fråga för en statlig subvention för att hjälpa dig att betala dina månatliga premier. Subventionerna baseras på din inkomst och betalas direkt till ditt sjukförsäkringsbolag för att göra din del av den månatliga premien mer överkomlig. Läs mer om Affordable Care Act sjukförsäkringssubventioner i "Kan jag få hjälp att betala för sjukförsäkring?"
Öppna registrering och specialregistrering
Du kan inte registrera dig för sjukförsäkring när du vill; du får bara anmäla dig till sjukförsäkring vid vissa tider. Detta för att förhindra att människor försöker spara pengar genom att vänta tills de är sjuka för att köpa sjukförsäkring.
Du kan anmäla dig till sjukförsäkring under den öppna inskrivningsperioden.
- De flesta arbetsgivare har en öppen inskrivningsperiod en gång om året, vanligtvis på hösten.
- Medicare har en öppen anmälningsperiod varje höst (men endast för Medicare Advantage- och del D-planer. I de flesta stater finns det ingen årlig öppen registreringsperiod för Medigap-planer).
- Affordable Care Act hälsoförsäkringsutbyten har också en öppen anmälningsperiod en gång varje år (i de flesta stater löper den från 1 november till 15 december, men vissa stater har förlängda anmälningsperioder), och samma registreringsfönster gäller för enskilda marknadsplaner som köps utanför utbytet.
Om du inte registrerar dig för sjukförsäkring under den öppna registreringsperioden måste du vänta till nästa öppna registreringsperiod, vanligtvis ett år senare, för din nästa möjlighet.
Ett undantag från denna regel, utlöst av vissa händelser, är en särskild anmälningsperiod. En speciell anmälningsperiod är en kort tid då du får anmäla dig till sjukförsäkring även om det inte är öppet. Särskilda inskrivningsperioder utlöses vanligtvis när du tappar din befintliga sjukförsäkring eller ändrar familjens storlek. Till exempel, om du tappar (eller slutar) ditt jobb och därmed din arbetsbaserade sjukförsäkring, skulle det utlösa en speciell anmälningsperiod - på både den enskilda marknaden och för en annan arbetsgivarsponserad plan som du är berättigad till - under vilken du kan registrera dig för en hälsoplan även om den inte är öppen.
Observera att särskilda inskrivningsperioder på den enskilda marknaden (inklusive planer som köpts via sjukförsäkringsutbytet i ditt tillstånd) varar i minst 60 dagar, medan arbetsgivarstödda planer endast behöver erbjuda 30-dagars särskilda inskrivningsperioder.
Läs mer om speciella inskrivningsperioder, hur de fungerar och vad som utlöser dem i "Vad är en särskild inskrivningsperiod?"
