Din sjukförsäkringsavdragsgilla och dina månatliga premier är förmodligen dina två största hälso- och sjukvårdskostnader. Även om din självrisk räknas för den största delen av din sjukvårdsutgiftsbudget, är det inte lätt att förstå vad som räknas mot din egenförsäkring och vad som inte gör det.
Utformningen av varje hälsoplan avgör vad som räknas mot avdragsgill sjukförsäkring, och hälsoplanplaner kan vara notoriskt komplicerade. Hälsoplaner som säljs av samma sjukförsäkringsbolag kommer att skilja sig från varandra i vad som räknas mot självrisken. Även samma plan kan ändras från år till år.
Du måste läsa det finstilta och vara skicklig för att förstå vad du förväntas betala exakt, och när, exakt, måste du betala det.
Mike Kemp / Getty Images
Vad som räknas mot självrisken
Pengar krediteras till din självrisk beroende på hur din hälsoplan är kostnadsdelad. Det finns många sätt att kostnadsdelning kan struktureras, men de flesta faller i två huvudkategorier.
Du betalar först, försäkring betalar senare planer
Din sjukförsäkring betalar kanske inte en krona mot annat än förebyggande vård tills du har uppfyllt din självrisk för året. Innan självrisken har uppnåtts betalar du för 100% av dina medicinska räkningar.
Efter att självrisken har uppnåtts betalar du endast sambetalningar (kopieringar) och samförsäkring tills du uppfyller din plan maximalt; din sjukförsäkring hämtar resten av fliken.
I dessa planer räknas vanligtvis pengar som du spenderar på medicinsk nödvändig vård avdragsgilla din sjukförsäkring så länge det är en täckt fördel med din hälsoplan och du följde reglerna för din hälsoplan avseende hänvisningar, förhandsgodkännande och användning av ett nätverk. leverantör vid behov.
Även om du betalar 100% av dina räkningar tills du når självrisken, betyder det inte att du betalar 100% av vad sjukhuset och läkarnaräkningenför deras tjänster.
Så länge du använder medicinska leverantörer som ingår i din försäkringsplan nätverk, behöver du bara betala det belopp som ditt försäkringsbolag har förhandlat med leverantörerna som en del av deras nätverksavtal.
Även om din läkare kan fakturera 200 $ för ett kontorsbesök, om ditt försäkringsgivare har ett nätverksavtal med din läkare som kräver att kontorsbesök är 120 $, behöver du bara betala 120 $ och det räknas som att betala 100% av avgifterna läkaren måste skriva av de andra $ 80 som en del av sitt nätverksavtal med din försäkringsplan).
Självrisk avstås från vissa serviceplaner
I den här plantypen hämtar din sjukförsäkring en del av fliken för vissa icke-förebyggande tjänster redan innan du har uppfyllt din självrisk. De tjänster som är undantagna från självrisken är vanligtvis tjänster som kräver återbetalning.
Oavsett om självrisken har uppnåtts eller inte, betalar du bara återbetalningen. Din sjukförsäkring betalar återstoden av servicekostnaden.
För tjänster som kräver samförsäkring snarare än en återbetalning, betalar du hela kostnaden för tjänsten tills din självrisk har uppnåtts (och återigen, "full kostnad" betyder det belopp som försäkringsgivaren har förhandlat med din läkare, inte det belopp som medicinen leverantörsräkningar).
Efter att självrisken har uppnåtts, betalar du endast myntförsäkringsbeloppet. din hälsoplan betalar resten.
I dessa planer krediteras vanligtvis inte pengarna du spenderar till tjänster som självrisken har avstått från. Till exempel, om du har en $ 35 sambetalning för att se en specialist oavsett om du har uppfyllt självrisken eller inte, kommer den 35 $ sambetalningen förmodligen inte att räknas med i din självrisk.
Detta varierar dock från hälsoplan till hälsoplan; så läs noga din sammanfattning av fördelar och täckning och ring din hälsoplan om du inte är säker.
Kom ihåg, tack vare Affordable Care Act täcks viss förebyggande vård 100% av alla hälsoplaner utan farfar. Du behöver inte betala avdragsgilla, kopiera eller samförsäkring för skyddade förebyggande hälsovårdstjänster som du får från en nätleverantör.
När du väl har uppnått ditt maximalt för året (inklusive avdragsgilla, samförsäkring och sambetalningar) betalar ditt försäkringsbolag 100% av dina återstående medicinskt nödvändiga utgifter i nätverket, förutsatt att du fortsätter att följa reglerna för hälsoplanerna angående tidigare auktorisationer och remisser.
Vad räknas inte mot självrisken
Det finns flera sjukvårdskostnader som vanligtvis inte räknas med i självrisken.
Inte täckt fördel
Dina out-of-pocket-utgifter för vårdtjänster som inte är en täckt fördel av din sjukförsäkring kommer inte att krediteras till din egenförsäkring.
Till exempel, om din sjukförsäkring inte täcker kosmetiska behandlingar för ansiktsrynkor, räknas inte pengarna du betalar ur din egen ficka för dessa behandlingar med avdragsgilla din sjukförsäkring.
Out-of-Network Care
Pengar du betalat till en leverantör utanför nätverket krediteras vanligtvis självrisken i en hälsoplan som inte täcker vård utanför nätverket. Det finns undantag från denna regel, som akutvård eller situationer där det inte finns någon nätleverantör som kan tillhandahålla den service som behövs.
Federala regler kräver att försäkringsgivarna räknar kostnaden för akutvården utanför nätet mot patientens vanliga krav på nätdelning (avdragsgilla och maximalt utanför fickan) och förbjuder försäkringsgivaren att införa högre kostnadsdelning för dessa tjänster .
Men akutmedicinska leverantörer utanför nätverket får balansera fakturering av patienten i dessa scenarier, såvida inte statlig lag förbjuder det. (Det förutsätter att statens lag gäller för personens sjukförsäkring; självförsäkrade planer regleras inte på staten, och de står för majoriteten av arbetsgivarsponserade täckning.)
Hälsoplaner som tillåter vård utanför nätverket, vanligtvis PPO: er och POS-planer, kan skilja sig åt hur de krediterar pengar du betalade för vård utanför nätverket. Du kan ha två separata självriskförsäkringar, en för vård i nätverket och en annan för vård utanför nätverket.
I det här fallet krediteras pengar som betalas för vård utanför nätverket till självrisken, men räknas inte till självrisken om det inte är en nödsituation.
En försiktighet: om din leverantör utanför nätverket tar ut mer än det vanliga beloppet för den tjänst du fick, kan din hälsoplan begränsa det belopp som krediteras till ditt avdragsgilla utanför nätverket till det vanliga beloppet.
Detta görs även om leverantören utanför nätverket får fakturera dig för återstoden av sina avgifter (eftersom de inte har något nätverksavtal med ditt försäkringsbolag är de inte skyldiga att avskriva någon del av fakturan). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Kopieringar
Kopieringar räknas vanligtvis inte med i självrisken. Om din hälsoplan har en återbetalning på 20 USD för ett primärvårdskontor kommer de 20 USD som du betalar troligen inte att räknas med i din självrisk.
Det räknar dock med din maximala out-of-pocket på nästan alla planer (vissa mormors- och farfarplaner kan ha olika regler när det gäller hur deras maximala out-of-pocket-gränser fungerar).
Premie
Månadspremier räknas inte med i din självrisk. I själva verket krediteras inte premier för någon form av kostnadsdelning. Premie är kostnaden för att köpa försäkringen.
Det är det pris du betalar försäkringsgivaren för att ta en del av den ekonomiska risken för dina potentiella sjukvårdskostnader. Du måste betala premien varje månad, oavsett om du behöver hälsovård den månaden eller inte.
