Vad är medicinsk garanti?

Med medicinsk försäkring avses den process genom vilken ett livs- eller sjukförsäkringsbolag använder en sökandes medicinska historia för att avgöra om de kan erbjuda dem en försäkring och om försäkringen kommer att inkludera befintliga tillståndsundantag och / eller en premie som är högre än standardavgiften.

När försäkringsgivare får överväga befintliga förhållanden är medicinsk försäkring den process som de använder för att hitta befintliga förhållanden och beräkna dem i behörighet, prissättning och täckning.

Olika statliga och federala bestämmelser har genomförts genom åren för att begränsa medicinsk försäkring för större medicinsk sjukförsäkring, även om livförsäkring och funktionshinderförsäkring som människor köper på egen hand (i motsats till att få från sin arbetsgivare) fortfarande vanligtvis är medicinskt tecknad om inte det är för en mycket liten täckning.

När vi tittar på sjukförsäkring är det viktigt att förstå att det finns olika regler för olika typer av täckning, inklusive individuella marknadsplaner (det slag som människor köper på egen hand), arbetsgivarsponserade små gruppplaner, arbetsgivarsponserade stora gruppplaner, och regeringsstyrda planer som Medicaid och Medicare.

Och medicinsk garanti kan gälla för en hel grupp - när arbetsgivare ansöker om täckning för sina anställda - eller för en enskild person.

Större medicinsk täckning

Medicinsk garanti för nya anmälare används inte längre för större medicinsk täckning på den enskilda eller små gruppmarknaden, på grund av Affordable Care Act (ACA).

Individuell marknadstäckning

Individer kan bara köpa planer under öppen inskrivning eller under en speciell inskrivningsperiod, men försäkringsgivaren kan inte ta hänsyn till den sökandes medicinska historia (notera att tobaksbruk kan ses som ett undantag: försäkringsgivare i de flesta stater kan fortfarande ta ut folk mer för täckning om de använder tobak).

Detta är en betydande förändring som åstadkommits av ACA. Före 2014 kunde försäkringsgivare i de flesta stater överväga en sökandes medicinska historia för att avgöra om de var berättigade till täckning. Om så är fallet kan försäkringsgivaren inkludera existerande tillståndsundantag eller ökade priser baserade på sjukdomshistoria.

Liten grupptäckning

Små grupper (upp till 50 anställda i de flesta stater och upp till 100 anställda i Kalifornien, Colorado, New York och Vermont) kan köpa täckning när som helst under året, även om anställda bara kan gå med i sin arbetsgivares plan under öppen registrering. eller en särskild anmälningsperiod. Försäkringsgivaren kan inte ta hänsyn till gruppens övergripande medicinska historia när de fastställer premier eller bestämmer berättigande för täckning, och inte heller kan en enskild anställds medicinska historia beaktas när de anmäler sig.

Före ACA: s reformer fick försäkringsbolag i 38 stater och DC basera en liten grupps premier på gruppens övergripande hälsotillstånd. Enskilda anställda kunde inte debiteras olika premier beroende på hälsostatus eller nekades rätt till täckning. Men anställda som inte har kontinuerlig kreditvärdig täckning (dvs. utan ett mellanrum på 63 dagar eller mer) kan ha befintliga perioder för uteslutning av tillstånd.

ACA avskaffade de existerande perioderna för uteslutning av tillstånd och med praxis att basera en liten grupps totala premier på gruppens medlemmars hälsohistoria.

Stor grupptäckning

Reglerna för stora grupper är olika, även nu ACA har implementerats. De flesta mycket stora grupper - och många medelstora grupper - väljer att försäkra sig själva snarare än att köpa täckning från ett försäkringsbolag.Men när de köper täckning från ett försäkringsbolag kan premier för en stor grupp baseras på koncernens övergripande skadeanmälan, vilket innebär att en mindre hälsosam grupp kan ta ut högre totala premier än en friskare grupp. Men enskilda anställda inom gruppen omfattas av en garanterad emissionsbasis och debiteras inte olika priser baserat på deras individuella medicinska historia.

Nuvarande medicinska försäkringsanvändningar

Även om medicinsk garanti hör till det förflutna för nya anmälare på den enskilda marknaden, och för nya små gruppplaner, finns det fortfarande flera typer av täckning som fortfarande använder medicinsk garanti. De inkluderar planer som anses vara "undantagna förmåner" enligt ACA (det vill säga de regleras inte av ACA, eftersom de inte anses vara någon större medicinsk sjukförsäkring), samt några planer som säljs till Medicare mottagare. Och som tidigare nämnts använder enskilda livförsäkringar och funktionshinderförsäkringar vanligtvis medicinsk garanti.

Undantagna fördelar

Undantagna förmåner inkluderar kortvariga sjukförsäkringar och kompletterande försäkringsprodukter som tand- / synplaner, olyckstillägg, planer för kritisk sjukdom och fasta skadeståndsplaner.

De mest undantagna fördelarna är utformade för att komplettera större medicinsk täckning, snarare än att ersätta den. Vissa människor väljer att förlita sig på fasta skadeståndsplaner som sin enda täckning, men det är i allmänhet inte klokt, eftersom dessa planer kan lämna inskrivna personer med avsevärd exponering i fickan i händelse av en allvarlig sjukdom eller skada. , liksom kritiska sjukdomsplaner och olyckstillägg, ge kontantförmåner om och när anmälaren har ett täckt skadestånd, och fördelarna kan användas för att betala egenkostnader enligt personens större medicinska försäkring eller för att kompensera för andra kostnader .

Korttidsplaner används vanligtvis som fristående täckning, men endast under en begränsad tid. Trump-administrationen utvidgade reglerna för kortsiktiga planer så att de kan ha initiala villkor på upp till 364 dagar och en total varaktighet, inklusive förnyelser, på upp till 36 månader. Men ungefär hälften av staterna har mer restriktiva regler som gäller istället av de federala reglerna.

Korttidsplaner, till skillnad från vanliga större medicinska planer, regleras inte av ACA. Så de behöver inte täcka de väsentliga hälsofördelarna, kan täcka gränser för årlig och livstids täckning och kan använda medicinsk garanti för att bestämma berättigande till täckning.

Ansökan är vanligtvis ganska kort och enkel, men de flesta kortsiktiga planer inkluderar också heltäckande undantag för alla befintliga förhållanden (med "befintligt tillstånd" definierat av planen i termer av hur långt tillbaka försäkringsgivaren kommer att se på personens medicinska historia - en anmälan som opererades för ett decennium sedan kanske inte har en uteslutning i sin nya kortsiktiga plan, men en som hade fått operation ett år innan han fick den kortsiktiga planen skulle sannolikt ha en uteslutning).

Medicare

De flesta Medicare-täckningar inkluderar inte medicinsk försäkring, men det finns ett par viktiga undantag. Medigap-planer i de flesta stater är medicinskt försäkrade om du ansöker efter att din första inskrivningsperiod är slut. Det finns begränsade speciella inskrivningsperioder som gör det möjligt för människor att registrera sig i Medigap-planer efter deras första registreringsfönster, men de är ganska ovanliga.

I de flesta fall, om en Medigap-inskriven beslutar att byta till en annan Medigap-plan, måste de gå igenom medicinsk garanti. Försäkringsgivaren kommer att avgöra om den sökande är berättigad att registrera sig utifrån sin medicinska historia och till vilket pris.

Vissa Medicare-stödmottagare som har ganska dålig hälsa finner att de helt enkelt inte kan byta till en annan Medigap-plan på grund av den medicinska försäkringsprocessen.

Medicare Advantage-planer använder inte medicinsk försäkring, men det finns ett undantag: Människor som har njursjukdom i slutstadiet (ESRD; njursvikt) kan i allmänhet inte anmäla sig till en Medicare Advantage-plan, såvida det inte är en särskild behovsplan som är utformad för personer med ESRD. Men detta kommer att förändras 2021, till följd av 21st Century Cures Act. Från och med 2021 kommer personer med ESRD att ha samma tillgång till Medicare Advantage som alla andra Medicare-förmånstagare.

Livförsäkring och handikappförsäkring

Livförsäkring är nästan alltid medicinskt garanterad om du inte får grundläggande grupplivförsäkring via din arbetsgivare. Det finns vissa garantipolicyer tillgängliga, men de tenderar att ha mycket låga förmåner.

För det mesta, om du ansöker om en livförsäkring eller en handikappförsäkring på egen hand, förvänta dig betydande medicinsk försäkring.

En livförsäkringsgivare kommer att dra dina medicinska journaler, men de kan också skicka en sjuksköterska till ditt hem eller kontor för att genomföra en grundläggande läkarundersökning, inklusive ett blod- och / eller urinprov. Och livförsäkringsgivare tenderar att vara särskilt flitiga med försäkringsprocessen när den sökande begär ett betydande förmåner. Så förvänta dig att den medicinska garantin blir mer grundlig om du ansöker om en miljonpolicy än om du ansöker om hundra tusen dollarpolicy.

Samma grundläggande begrepp gäller för funktionshindringsförsäkring: Om du handlar en handikappolicy på egen hand (i motsats till att registrera dig i den täckning som din arbetsgivare erbjuder), kan du förvänta dig att bli föremål för ganska omfattande garantier.

Garantier efter anspråk

Försäkringsgivare kan göra sin medicinska försäkring när du ansöker om täckning eller efter att du har anspråk, såvida du inte befinner dig i ett tillstånd som förbjuder försäkring efter anspråk.

Före 2014 använde enskilda marknadsförsäkringsbolag rutinmässigt båda. Vissa försäkringsgivare skulle vara mycket noggranna med den första försäkringsprocessen, skaffa sökandens medicinska journaler och följa upp dem innan de utfärdade försäkringen.

Men andra försäkringsgivare skulle använda hederssystemet när personen ansökte och accepterade den information som sökanden lämnade i ansökan utan att det krävdes medicinska register för att säkerhetskopiera den. Dessa planer tenderade emellertid att ha mycket strängare försäkringsgarantier. Det innebar att om personen hade betydande medicinska anspråk inom de första åren efter att ha haft planen, skulle försäkringsgivaren sedan dra medicinska journaler från innan personen registrerade sig i planen och gå över dem med en fintandad kam. Om de hittade medicinska problem som de kunde knyta till det aktuella anspråket, kunde de neka anspråket eller till och med upphäva policyn.

Det händer inte för större medicinska planer längre, eftersom ACA inte tillåter medicinsk garanti alls. Men för undantagna förmåner, livförsäkring, funktionshinderförsäkring, stor grupptäckning och Medigap-planer används fortfarande medicinsk garanti (för stora gruppplaner är garantin för planen som helhet; enskilda anmälare är inte föremål för medicinsk garanti).

I vissa fall, till exempel stor grupptäckning, fastställs prissättningen baserat på skadeanmälan när gruppen gäller, och försäkringsavtal efter anspråk används inte - även om gruppens priser under kommande år kommer att påverkas av gruppens nuvarande användning av vård , förutsatt att din plan är erfarenhetsgraderad.

Men försäkringsgivare som erbjuder undantagna förmåner kan välja initial försäkringsgaranti eller efteranspråksförsäkring eller en kombination av de två, så länge de överensstämmer med statliga bestämmelser. De flesta kortsiktiga planer tenderar att förlita sig på försäkring efter anspråk, eftersom ansökningsprocessen i allmänhet är ganska enkel med täckning effektiv redan dagen efter att du ansöker. Så det är viktigt att komma ihåg försäkringsavtalet efter att ha ansökt och att inte bli förlorad i en falsk känsla av säkerhet: Bara för att försäkringsgivaren erbjöd dig en kortsiktig plan betyder inte att du inte behöver oroa dig för befintliga förhållanden. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

I de flesta fall har korttidsplaner heltäckande undantag för alla befintliga tillstånd, och du kan förvänta dig att de dubbelkontrollerar din medicinska historia om du slutar lämna in ett krav medan du har policyn.

Ett ord från Verywell

Medicinsk garanti är ett verktyg som försäkringsgivarna använder för att hålla anspråk - och premier - så låga som möjligt genom att undvika att behöva betala för befintliga förhållanden.

Medicinsk försäkring är mycket mindre utbredd än tidigare, tack vare Affordable Care Act och dess skydd för människor med befintliga tillstånd. Men viss täckning, inklusive kortvarig sjukförsäkring, individuell liv- och funktionshinderförsäkring, och Medigap-planer som köpts efter anmälarens första inskrivningsperiod, är fortfarande föremål för medicinsk garanti.

Innan du anmäler dig, se till att du förstår hur medicinsk försäkring kan användas för att bestämma din behörighet och / eller premier. Och kom ihåg att även om din plan utfärdas med ett standardpris och inga specifika undantag, kan försäkringsgivaren fortfarande kunna använda medicinsk garanti efter det, om och när du har ett krav, för att avgöra om någon form av befintligt tillstånd är inblandat.