Om du har sjukförsäkring och har behövt betydande medicinsk vård - eller ibland till och med mindre vård - har du troligen upplevt en situation där företaget inte betalar. De kan förneka hela fordran eller det mesta.Måste du bara acceptera deras vägran att täcka ditt medicinska anspråk? Nej. Det finns faktiskt saker du kan göra. Här är några tips som kan hjälpa dig.
Läs din policy noga för att avgöra om påståendet lagligen nekades
Ditt sjukförsäkringsbolag kan ha tolkat en klausul i din policy annorlunda än hur du förstår den. Respektera din känsla av rättvisa och vad du förväntar dig att policyn täcker. Om domen inte låter rättvist finns det en chans att det inte är det. Om ett anspråk avslås ska du åtminstone kontakta försäkringsbolaget för att få en grundlig förklaring av avslaget.
Be din försäkringsagent eller HR-avdelning om hjälp
Försäkringsagenten som du köpte din försäkring från, eller din hälsofördelarechef på ditt jobb (inom HR-avdelningen), har en skyldighet att se till att täckningen skyddar dina intressen. Kontakta dem för att få hjälp med att bestrida avslag på hälsovårdsanspråk. Beroende på situationen kan de hjälpa dig att förstå anspråks- och överklagandeprocessen, förstå din förklaring av fördelarna och kontakta försäkringsgivaren för dina räkning.
Och om du kan anlita din läkares stöd för ditt anspråk, har du större chans att framgångsrikt utmana en ansökan om avslag.
Kontakta försäkringsbolaget direkt
Om din försäkringsagent eller HR-avdelning inte kan hjälpa till att lösa ditt problem inom 30 dagar, ring försäkringsbolaget själv. Var artig men ihållande och fortsätt uppför företagets stege. Se till att göra en detaljerad registrering av alla telefonsamtal, inklusive namn och positioner för alla som du pratar med, samt samtalets referensnummer (kallas ibland ett biljettnummer). Följ upp varje samtal med ett kort brev som anger din förståelse för konversationen och begär ett skriftligt svar inom 30 dagar.
Börja med den person som nekade ditt anspråk och skriv sedan till personens handledare. Inkludera ditt försäkringsnummer, kopior av alla relevanta formulär, räkningar och styrkande handlingar och en tydlig, kortfattad beskrivning av problemet. Du bör begära att försäkringsgivaren svarar skriftligen inom tre veckor. Spara kopior av all korrespondens. Se till att skicka brev med rekommenderad post och förvara kopior av kvitton. Förklara vilka negativa effekter förnekandet av ditt anspråk har. Använd en artig, känslolös ton och undvik oförskämda eller skyllande uttalanden.
Din rätt att överklaga påståendet är skyddad
Så länge din hälsoplan inte är tilltäckt, garanterar ACA (Affordable Care Act) din rätt att överklaga ansökan om avslag. Du har rätt till ett internt överklagande som genomförs av ditt försäkringsbolag. Men om de fortfarande nekar ditt anspråk har du också rätt till ett oberoende externt överklagande. Denna överklagandeprocess gäller både förnekande före och efter efterföljande tjänst, så om du försöker få förhandsbehörighet för vård som du ännu inte har fått och ditt försäkringsgivare avvisar din begäran är din rätt att överklaga skyddad.
Externa recensioner kan vara ett kraftfullt verktyg. Som ett exempel störtade California Department of Managed Health Care, som utför oberoende externa granskningar, mellan 60 och 80% av påståendeförslagen som de granskade 2016. Det är ingen skada att begära ett internt överklagande och sedan eskalera det till en yttre överklagande, och det kan mycket väl hamna i din favör.
Redan innan ACA: s utökade överklaganderätt trädde i kraft, fann en undersökning av Regeringsansvaret att en betydande del av de överklagade fordringarna slutligen beslutades till försäkringstagarens fördel (analysen omfattade flera stater och överklaganden resulterade i omvända beslut från försäkringsgivarna i 39 till 59% av fallen).
Din statliga försäkringsavdelning kan hjälpa dig
Varje stat har en försäkringskommissionär som är ansvarig för att övervaka försäkringsprodukter inom staten. Du kan hitta din stats försäkringskommissionär och försäkringsavdelning genom att besöka webbplatsen National Association of Insurance Commissioners. Att hjälpa konsumenter med försäkringsfrågor är en stor del av försäkringsavdelningens jobb, så var inte blyg för att nå hjälp.
När du har förklarat din situation för konsumenttjänstrepresentanten kommer de att meddela dig vad dina nästa steg ska vara. Var dock medveten om att statliga försäkringsavdelningar inte reglerar självförsäkrade grupphälsoförsäkringsplaner, och självförsäkrade planer täcker två tredjedelar av arbetstagare med arbetsgivarsponserad täckning i USA. Självförsäkrade planer regleras istället enligt Act of pension Income Security Act of 1974, som är en federal lag. Så om du har täckning enligt en självförsäkrad arbetsgivarsponserad plan kommer försäkringsavdelningen i din stat att kunna peka dig i rätt riktning, men kanske inte kan engagera sig direkt för dina räkning. Men ACA: s bestämmelse för interna och externa överklaganden gäller självförsäkrade planer, så länge de inte är farfar.
Se till att påståendet var korrekt kodat och inlämnat
I de flesta fall lämnar försäkringstagarna inte in anspråk hos sina försäkringsgivare. Istället lämnar läkare och sjukhus in anspråken på deras patienters vägnar. Så länge du håller dig inom försäkringsplanens leverantörsnätverk hanteras skadeansökan och i många fall förcertifieringsprocessen av din läkare, vårdklinik eller sjukhus.
Men ibland uppstår fel. Faktureringskoderna kan vara felaktiga eller det kan finnas inkonsekvenser i anspråket. Om du får en förklaring av fördelarna som indikerar att fordran avslogs och du ska betala räkningen själv, se till att du förstår varför innan du bryter ut din checkhäfte. Ring både försäkringsbolaget och läkarkontoret - om du kan få dem till ett konferenssamtal är det ännu bättre. Se till att det inte finns några fel i anspråket och att anledningen till förnekelsen är uttagen för dig. Vid den tidpunkten kan anspråkets avslag fortfarande vara felaktigt och du har fortfarande rätt att överklaga. Men åtminstone har du säkerställt att det inte är något så enkelt som en felaktig faktureringskod som orsakar anspråket.
Om du ser en leverantör utanför nätverket måste du antagligen själv ansöka. Läkaren eller sjukhuset kan få dig att betala i förskott och sedan söka ersättning från ditt försäkringsbolag. det belopp som du kan förvänta dig beror på vilken typ av täckning du har, oavsett om du har uppfyllt din avdragsgilla utanför nätverket ännu, och de specifika detaljerna om dina fördelar (vissa planer täcker inte utanför nätverket vård alls, medan andra betalar en del av avgifterna). Se till att du förstår planens krav för att lämna in anspråk utanför nätverket, eftersom de vanligtvis måste lämnas in inom en viss tidsram (ett år eller två är vanligt). Om du är osäker på hur du ska skicka in ansökan, ring ditt försäkringsbolag och be om hjälp. Och om du får ett avslag på anspråk, ring dem och be dem att gå igenom anledningen, eftersom det är möjligt att det bara kan vara ett fel i hur anspråket lämnades in.
Om din behandling var utanför nätverket finns det ingen nätverksförhandlad skattesats som gäller för de medicinska tjänsterna du fick. I allmänhet, även om din hälsoplan täcker vård utanför nätverket, kommer de att vilja betala betydligt mindre än läkarens räkningar, och läkaren är inte skyldig att acceptera försäkringsgivarens belopp som full betalning (det är här balansräkningen kommer till spel). Men om ditt försäkringsbolag betalar mindre än du förväntade dig för vården, kolla runt för att se vad den vanliga och vanliga avgiften för den tjänsten är i ditt område, och vet att du kan utmana ditt försäkringsbolag om det verkar som det vanliga och vanliga beloppet de tillåta är långt under genomsnittet (återigen förutsätter detta att din hälsoplan inkluderar täckning för vård utanför nätverket. Om du har en EPO eller HMO har du sannolikt ingen täckning alls för icke-akutvård som tas emot utanför din planens leverantörsnätverk).
Förstå dina out-of-pocket-krav
Människor tror ibland att deras anspråk har nekats när de faktiskt bara måste betala de egna kostnaderna i samband med deras täckning. Det är viktigt att du läser förklaringen av de fördelar som ditt försäkringsgivare skickar dig, eftersom det kommer att klargöra varför du blir ombedd att betala hela eller hela skadan.
Låt oss till exempel säga att du har en plan med 5 000 $ avdragsgill och att du inte har fått någon vård ännu i år. Sedan har du en MRT (magnetisk resonanstomografi), som faktureras till $ 2000. Förutsatt att bildcentret finns i din hälsoplanes nätverk, kommer ditt försäkringsbolag sannolikt att ha en nätverksförhandlad rabatt med bildcentret - låt oss säga att det är $ 1 300. Försäkringsgivaren kommer sedan att meddela både dig och bildcentret att de inte betalar någon av räkningen eftersom du inte har uppfyllt din självrisk ännu. Hela 1300 $ räknas till din 5 000 $ avdragsgilla, och bildcentret skickar en räkning på 1 300 $.
Men det betyder inte att ditt anspråk nekades. Det var fortfarande "täckt", men täckta tjänster räknas med i din självrisk tills du har betalat hela summan av din självrisk. Det är först efter att du har uppfyllt din självrisk att de betalas helt eller delvis av din försäkring (notera att fordringar för vissa tjänster, som kontorsbesök eller recept, kan betalas av din försäkringsplan - antingen i sin helhet eller med dig som ansvarar för bara en kopia - även innan du uppfyller din självrisk; scenariot som vi beskriver här med MR är tillämpligt på tjänster för vilka självrisken gäller). Så låt oss säga att MR visade skador i knäet som kräver operation, och ditt försäkringsgivare håller med om att det är medicinskt nödvändigt. Om operationen slutar kosta $ 30 000, kommer din försäkring att betala nästan hela räkningen, eftersom du bara behöver betala ytterligare $ 3700 innan din självrisk uppfylls. Efter det har du kanske inte försäkring att betala innan du når din plan maximalt. Men alla tjänster, inklusive MR, anses fortfarande omfattas av tjänster, och anspråket nekades inte, även om du var tvungen att betala den fullständiga (nätverksförhandlade) kostnaden för MRT.
Om allt annat misslyckas, kontakta media - eller en advokat
Om du är säker på att ditt anspråk borde ha täckts och det fortfarande nekas fungerar det ibland att kontakta media. Det har förekommit fall under de senaste åren där anspråksförnekelser har upphävts när reportrar blivit involverade.
Du kan också kontakta en advokat, även om advokatavgifterna kan göra detta kostnadseffektivt för mindre anspråk.
Ett ord från Verywell
Det finns andra resurser som kan hjälpa dig med information och stöd för att hjälpa till att få vårdtäckning och ersättning du förtjänar. Du kan kontakta dessa grupper för mer hjälp.
Konsumentkoalition för kvalitetshälsovård
1612 K St., svit 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Webbplats: http://www.consumers.org
Konsumenter för kvalitetsvård
1750 Ocean Park Ave., svit. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Webbplats: https://consumers4qualitycare.org/
Medicare State Health Insurance Assistance Programs (SHIP) finns i alla stater och kan vara en bra resurs för Medicare-stödmottagare som har frågor eller problem med deras täckning eller anspråk. Hitta ditt stats program här.
