Om du har en hälsoplan som överensstämmer med Affordable Care Act (ACA), är ditt out-of-pocket max högst 8 150 $ 2020. Om du har mer än en person täckt av din plan, är den kombinerade familjen out of -fack maximalt kan inte överstiga $ 16,300, även om planen måste ha en inbäddad individuell out-of-pocket max som inte kan överstiga 8 150 $.
Geri Lavrov / Creative RF / Getty ImagesDenna gräns gäller för alla planer på de enskilda, små grupperna och stora gruppförsäkringsmarknaderna (inklusive självförsäkrade gruppplaner), så länge de inte är farfar eller farmor (innan ACA ändrade reglerna, var hälsoplanerna fria att ställa in sina egna gränser som de ansåg lämpligt och planer som förut ACA får fortsätta använda sina pre-ACA-fickor).
Det är viktigt att förstå att din plan maximalt får ut av fickanlägreän dessa belopp ... det kan bara inte vara högre. Så du kan ha en policy med 1 000 $ avdragsgill och högst out-of-pocket på 4 000 $. Det ligger inom riktlinjerna i föreskrifterna och är ganska vanligt, beroende på metallnivån i planen (bronsplaner tenderar att ha de högsta out-of-pocket-maxima - ofta på högsta möjliga nivå - medan guldplaner och platinaplaner i områden där de är tillgängliga tenderar de att ha de lägsta max-max-fickorna, vanligtvis ganska lägre än den högsta tillåtna nivån. Katastrofala planer har max-out-of-pocket-max lika med det federalt tillåtna maximumet). Lägre maxkostnader är också inbyggda i plandesignen om du har en silverplan med integrerade kostnadsdelningsreduktioner.
Ytterligare en ökning av max-out-Pocket Maximum förväntas 2021
I februari 2020 publicerade avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster (HHS) de föreslagna förmåns- och betalningsparametrarna för 2021. I den behandlade HHS ett brett spektrum av frågor, inklusive högsta gränser utan att de fick, precis som de gör varje år.
För 2021 har HHS föreslagit ett maximalt $ 55050 för en individ och $ 17,100 för en familj (inbäddade individuella maxkostnader krävs för familjeplaner). Dessa belopp kan eventuellt slutföras som föreslagits. För 2020 hade HHS inledningsvis föreslagit maximalt 8 200 USD för en individ och 16 400 $ för en familj, men beloppen reviderades något i den slutliga versionen.
Och oavsett vad de officiella maximala gränserna för fickor är för 2020 kommer det att finnas många planer tillgängliga med lägre maxkostnader. Men inga planer med effektiva datum för 2014 eller senare kommer att kunna ha out-of-pocket maxima över den nivå som HHS bestämmer.
För perspektivet var det högsta out-of-pocket år 2014 - det första året som ACA-kompatibla planer fanns tillgängliga - 6.350 $ för en individ och 12.700 $ för en familj. Så från och med 2020 har out-of-pocket max ökat med cirka 29%. Och det föreslagna out-of-pocket-maximumet för 2021 är nästan 35% högre än gränsen som gällde 2014.
Varför ökar out-of-pocket maximalt varje år?
I grund och botten är det en metod för att hålla premierna i schack och hålla jämna steg med den medicinska inflationen. Och från och med planåret 2020 slutförde HHS en förändring av hur formeln fungerar (detaljerna finns i fördelnings- och betalningsparametrarna 2020), vilket slutade göra out-of-pocket maximalt 2,5% högre 2020 än det annars skulle ha varit.
Tidigare år använde HHS en formel som jämförde den genomsnittliga årliga totala sjukförsäkringspremien per arbetsgivare för arbetsgivarstödda planer (6396 USD 2018, som användes för att beräkna förändringarna för 2019), med den genomsnittliga årliga anmälan av sjukförsäkringspremie för arbetsgivarsponserade planer 2013 (5 110 $). Men från och med planåret 2020 inkluderar HHS premier för individuella marknadsplaner, tillsammans med arbetsgivarsponserade planer, i beräkningen. (Ökningen av out-of-pocket-kostnaderna skulle vara mindre om HHS hade fortsatt att bara överväga arbetsgivarsponserade planpremier, eftersom den genomsnittliga arbetsgivarsponserade planpremien var högre än den genomsnittliga individuella marknadspremien 2013.)
De totala genomsnittliga premierna för privat sjukförsäkring, inklusive både arbetsgivarsponserad täckning och individuell marknadstäckning, var $ 6.436 USD 2019 och 4.991 $ 2013. Detta belopp 2013 var lägre än genomsnittet på 5.110 $ för endast arbetsgivarsponserade planer, eftersom individ sjukförsäkring tenderade att bli mycket billigare innan Affordable Care Act reformerade marknaden, vilket krävde att planerna skulle garanteras utfärdade planer och täcka väsentliga hälsofördelar.
2020-nummer
Så här fungerar beräkningen för 2020: Vi delar de genomsnittliga privata försäkringspremierna för 2019 (arbetsgivarstödda och individuella marknader) med genomsnittet från 2013. Det är 6.436 dividerat med 4.991, vilket motsvarar 1.2895. Det betyder att premierna hade ökat med i genomsnitt cirka 29% från 2013 till 2019.
HHS multiplicerade sedan max-out-of-pocket-maximumet från 2013 (6350 $) med 1,2895 för att öka det med cirka 29%. Det uppgick till 8 188 dollar, och resultatet avrundades sedan till närmaste 50 dollar (enligt reglerna som reglerar denna process). Detta resulterade i 8 150 USD som max-out-pocket för 2020.
I ett nötskal är tanken att de genomsnittliga privata försäkringspremierna ökade med cirka 29% från 2013 till 2019, så att out-of-pocket maxs också måste öka med ungefär samma procentsats från 2014 till 2020 (eftersom de avrundas, det effektiva ökningen av max-out-of-pocket-gränserna var något mindre).
2021 siffror
För att bestämma det föreslagna högsta tillåtna maximumet för 2021 såg HHS på genomsnittliga premier 2013 jämfört med genomsnittliga premier år 2020 (återigen inklusive genomsnittliga enskilda marknadspremier samt genomsnittliga arbetsgivarsponserade premier). Samma 4 991 dollar i genomsnitt används premien för 2013, men genomsnittet för 2020 hade vuxit till 6 759 dollar (en ökning från 6436 $ 2019). När vi delar 6 759 med 4 991 får vi ungefär 1,354. Det betyder att out-of-pocket max för 2021 måste vara ungefär 35,4% högre än det var 2013, vilket skulle uppgå till 8 599 $. Men eftersom de avrundas till närmaste 50 $ är den föreslagna maximala out-of-pocket $ 8,550 (allt detta beskrivs i de föreslagna fördelnings- och betalningsparametrarna för 2021).
Även om max-out-pocket-maxima har ökat varje år sedan 2014, är det möjligt att de kan minska under ett framtida år om de genomsnittliga premierna börjar sjunka.
Vad betyder maximalt för fickan?
En plan max-out-of-pocket (även kallad maximal out-of-pocket eller MOOP) är det totala belopp som patienten skulle behöva betala under ett visst år föri nätverketbehandling som klassificeras som väsentliga hälsofördelar. Om du får vård utanför planens nätverk kan max-out-of-pocket maximalt vara högre eller så kan det vara obegränsat.
Så länge du stannar i nätverket och får vård som täcks av din hälsoplan kommer dina totala utgifter för året att begränsas till högst 8 150 $ 2020. Det inkluderar en kombination av din
- avdragsgill (det belopp du betalar innan de flesta förmånerna börjar)
- copays (det mindre belopp som du betalar för att träffa en läkare, fylla i ett recept, besöka en specialist, gå till akutmottagningen etc.) och
- samförsäkring (procentandelen av fordran som du betalar efter att du har betalat din självrisk, men innan du har uppnått ditt maximala out-of-pocket).
Inte alla planer inkluderar alla dessa tre utgiftsområden. Till exempel kommer en HSA-kvalificerad högavdragbar hälsoplan (HDHP) vanligtvis inte att innehålla kopieringar, men kommer att ha en självrisk och kan eller kanske inte har samförsäkring (i vissa fall är självrisken på HDHP den fulla out-of- maximalt i fickan, medan andra HDHP: er kommer att ha en självrisk plus myntförsäkring för att nå maximalt ut ur fickan). Och katastrofala planer har alltid självrisker som är lika med det out-of-pocket-maximum som HHS sätter för året.
När du har nått det årliga out-of-pocket-maximumet, kommer din hälsoplan att betala 100% av ditt nätverk, täckta kostnader för resten av året. Men om du byter plan mitt på året (som ett resultat av en kvalificerad händelse som utlöser en speciell anmälningsperiod), kommer dina out-of-pocket-kostnader att börja om med den nya planen. Och även om du håller samma plan år efter år, kommer dina out-of-pocket-kostnader att börja om i början av varje år.
ACA: s krav på att hälsoplaner täcker egna kostnader gäller individuella planer och gruppplaner, inklusive stora gruppplaner. Men farfar planer är undantagna, liksom planer för mormor individuella och små grupper. Stora gruppplaner är inte nödvändiga för att täcka ACA: s väsentliga hälsofördelar, men i den utsträckning de gör det kan de inte kräva att medlemmen betalar mer i sina egna kostnader än det årliga maximum som gäller för det året.
