Förklarade förmåner för sjukförsäkring

Mandaterade förmåner (även kända som "mandatförsäkrade sjukförsäkringsförmåner" och "mandat") är förmåner som krävs för att täcka behandlingen av specifika hälsotillstånd, vissa typer av vårdgivare och vissa kategorier av underhållsberättigade, såsom barn placerade för adoption. Ett antal hälsovårdsförmåner är föreskrivna av antingen statlig lag, federal lag - eller i vissa fall - båda. Mellan den federala regeringen och staterna finns det tusentals sjukförsäkringsmandat.

Även om mandat fortsätter att läggas till som sjukförsäkringskrav är de kontroversiella. Patientförespråkare hävdar att mandat hjälper till att säkerställa adekvat sjukförsäkringsskydd medan andra klagar över att mandat ökar kostnaden för vård och sjukförsäkring.

Lagstadgade sjukförsäkringslagar

Mandaterade sjukförsäkringslagar som antagits antingen på federal eller statlig nivå faller vanligtvis i en av tre kategorier:

• Ett krav på att hälsoplaner täcker olika vårdtjänster eller behandlingar, såsom missbruk, preventivmedel, in vitro-fertilisering, moderskap, receptbelagda läkemedel och rökavvänjning.
• Ett krav på att hälsoplaner omfattar täckning för behandling av andra än läkare, såsom akupunktörer, kiropraktorer, barnmorskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och socialarbetare.
• Ett krav på att hälsoplaner ska omfatta släktingar och andra närstående individer, såsom adopterade barn, beroende studenter, barnbarn och inhemska partners.

De föreskrivna förmånslagarna gäller oftast sjukförsäkringsskydd som erbjuds av arbetsgivare och privat sjukförsäkring som köpts av individer, antingen genom hälsoförsäkringsbörsen eller utbyte. Men det finns också mandat som gäller för Medicare och Medicaid / CHIP.

Statliga mandat gäller inte för självförsäkrade grupphälsoplaner i det staten, eftersom självförsäkrade planer regleras av federal lag (ERISA) snarare än statlig lag. Så till exempel, om en stat kräver hälsoplaner för att täcka vasektomi (några har), förutom den kvinnliga preventivmedelstäckningen som krävs enligt federal lag, skulle det mandatet gälla individuella marknadsplaner och arbetsgivarsponserade planer där arbetsgivaren köper försäkringsbolag. Men det skulle inte gälla för arbetsgivarsponserade planer där arbetsgivaren försäkrar sig, vilket är vad de flesta mycket stora arbetsgivare gör (de tecknar vanligtvis ett försäkringsbolag för att administrera förmånerna, så de anställda kommer att ha ID-kort som har försäkringsbolagets namn på dem). Bland arbetstagare med arbetsgivarsponserad hälsotäckning täcktes 61% av självförsäkrade planer under 2019. Så statligt gällande förmåner gäller faktiskt inte för majoriteten av människor som får sin försäkring från en arbetsgivarsponserad plan.

Mandatförsäkringsförmåner och kostnaden för sjukförsäkring

De flesta människor - vare sig för eller emot mandat - är överens om att obligatoriska hälsofördelar ökar sjukförsäkringspremierna. Beroende på förmånen och hur förmånen definieras kan den ökade kostnaden för en månadspremie öka från mindre än 1% till mer än 5%.

Att försöka räkna ut hur en förmån förmåner kommer att påverka en försäkringspremie är mycket komplicerat. Mandatlagarna skiljer sig från stat till stat och även för samma mandat kan reglerna och reglerna variera.

Till exempel har de flesta stater mandat för kiropraktorer, men antalet tillåtna besök kan variera från stat till stat. En stat kan begränsa antalet kiropraktorbesök till fyra varje år medan en annan stat kan kräva att försäkringsgivarna täcker upp till 12 kiropraktorbesök varje år. Eftersom kiropraktortjänster kan vara dyra kan effekterna på sjukförsäkringspremierna bli större i staten med en mer generös fördel.

Ett annat exempel är infertilitetstäckning, vilket inte krävs enligt federal lag men som krävs av flera stater. Över dessa stater finns det stora variationer i vad som måste täckas när det gäller infertilitetsbehandling, vilket innebär att påverkan på premier skiljer sig avsevärt från stat till stat.

Dessutom kan bristen på mandat ocksåökakostnaden för sjukvårds- och sjukförsäkringspremier. Om någon som har ett medicinskt problem går utan nödvändig vård eftersom det inte täcks av hennes försäkring, kan hon bli sjukare och behöva dyrare tjänster i framtiden. Ett exempel på detta är det faktum att tandvård för vuxna inte är en av de väsentliga hälsofördelarna som krävs enligt ACA, och inte heller behöver tandvård för vuxna omfattas av Medicaid (vissa stater inkluderar tandläkartäckning i sina Medicaid-program, medan andra inte Den resulterande bristen på tillgång till prisvärd tandvård kan leda till allvarliga långvariga komplikationer.

Federal Mandated Health Benefits

Federal lag innehåller ett antal försäkringsrelaterade mandat:

ACA väsentliga hälsofördelar (EHB)
The Affordable Care Act var en milstolpsförändring när det gällde mandat för hälsofördelar, vilket skapade ett universellt golv i termer av de väsentliga hälsofördelarna som måste ingå i varje ny individuell och liten grupp hälsoplan i varje stat. Kravet på att inkludera EHB gäller för alla individuella planer och mindre gruppplaner med ikraftträdande den 1 januari 2014 eller senare. Listan över EHB: er innehåller:

• Ambulatoriska tjänster (öppenvård)
• Akuttjänster
• Sjukhusvistelse (slutenvård)
• Moderskap och nyfödda vård
• Mental hälsa och missbrukstjänster
• Receptbelagda mediciner
• Rehabiliterande och habilitativa tjänster och enheter
• Laboratorietjänster
• Förebyggande vård och hantering av kronisk sjukdom (viss specifik förebyggande vård är gratis i alla nya planer, oavsett om planmedlemmen har uppfyllt självrisken).
• Pediatriska tjänster, inklusive mun- och synvård (vuxentand- och syntäckning krävs inte för att täckas, och det finns viss flexibilitet när det gäller mandaten för pediatrisk tandvård).

Inom parametrarna för dessa allmänna EHB-kategorier definierar varje stat sin egen referensplan, där försäkringsgivarna sedan modellerar sina individuella och små gruppplaner på statens EHB-referensplan. Så även om alla nya individuella och små gruppplaner måste täcka alla för EHB: erna kommer täckningsgraden att variera från en stat till en annan och beror på olika täckningsmandat som varje stat inför.

Med undantag av förebyggande vård och sjukhusvårdstjänster gör EHBintemåste omfattas av stora gruppplaner ("stor grupp" betyder i allmänhet planer som erbjuds av arbetsgivare med mer än 50 anställda, även om det finns fyra stater där "liten grupp" inkluderar arbetsgivare med upp till 100 anställda).

Stora gruppplaner tenderar dock att vara ganska robusta. Och några andra mandat (till exempel kravet - beskrivet nedan - att alla planer som erbjuds av arbetsgivare med 15 eller fler anställda täcker moderskap) gäller för den stora gruppmarknaden.

COBRA fortsättningstäckning
COBRA är en federal lag som ger vissa tidigare anställda och deras anhöriga rätt att fortsätta täckningen i högst 18 till 36 månader. (COBRA gäller endast arbetsgivare med 20 eller fler anställda, men många stater har lagar om statlig fortsättning som tillåter anställda att fortsätta täckningen efter att ha förlorat tillgången till en mindre arbetsgivares plan).

Täckning av adoptivbarn
Vissa hälsoplaner måste täcka barn som placeras hos familjer för adoption under samma förhållanden som gäller för naturliga barn, oavsett om adoption har blivit slutgiltig eller inte.

Psykiska hälsofördelar
Om en hälsoplan täcker mentalvårdstjänster måste de årliga eller livstidsgränserna i dollar vara samma eller högre än gränserna för regelbundna medicinska fördelar. Detta är känt som mental hälsoparitet och härrör från en federal lag som antogs 1996.

Lägsta sjukhusvistelse för nyfödda och mammor
Enligt lagen om skydd för nyfödda och mammor från 1996 får hälsoplaner inte begränsa förmåner för sjukhusvistelser relaterade till förlossning för modern eller nyfött barn.

Rekonstruktiv kirurgi efter mastektomi
En hälsoplan måste ge någon som får förmåner relaterade till en mastektomi täckning för rekonstruktion av det bröst som en mastektomi har utförts på.

Americans with Disabilities Act (ADA)
Funktionshindrade och icke-funktionshindrade måste ges samma fördelar med avseende på premier, självrisker, täckningsbegränsningar och befintliga väntetider.

Familje- och sjukledighetslagen (FMLA)
Kräver att en arbetsgivare upprätthåller hälsotäckningen under en FMLA-ledighet.

Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA)
Ger en anställd rätt till fortsatt hälsotäckning enligt arbetsgivarens hälsoplaner medan han är frånvarande på grund av tjänsten i uniformerade tjänster.

Graviditetsdiskrimineringslagen
Hälsoplaner som upprätthålls av arbetsgivare med 15 eller fler anställda måste ge samma täckningsnivå för graviditet som för andra tillstånd. Detta har varit federal lag sedan slutet av 1970-talet. Men för personer som köper sjukförsäkring på den enskilda marknaden inkluderade majoriteten av planerna som var tillgängliga att köpa inte förmåner vid graviditet alls förrän 2014. Vissa stater hade föreskrivit moderskapstäckning för sina enskilda marknader. före 2014, men det fanns inget federalt krav förrän ACA inkluderade moderskapstäckning som en viktig hälsofördel.

Statligt mandat för hälsofördelar

Staterna skiljer sig mycket åt i antal och typ av mandatförmåner, men i alla 50 stater finns det cirka 2000 förmånsmandat som har införts under de senaste 30 åren.

Du kan hitta information om enskilda statliga mandat från flera källor:

• Din stats försäkringsavdelning, som du kan komma åt från National Association of Insurance Commissioners
• Nationella konferensen för statliga lagstiftningar (NCSL)
• Kaiser Family Foundations sammanställning av statliga hälsofakta

Enligt ACA måste alla nya (giltiga sedan 2014) individuella planer och små gruppplaner i alla stater inkludera täckning för EHB, måste ha adekvata leverantörsnätverk och måste täcka befintliga villkor och utfärdas utan hänsyn till sjukdomshistoria.

Det är den minsta standard som planerna måste följa, men stater kan gå utöver ACA: s krav. Några exempel på ytterligare statsspecifika förmånsmandat är infertilitetstäckning, autismtäckning och begränsning av receptbelagda kostnader.

Men det finns regler som kräver att stater - snarare än försäkringsgivare - täcker kostnaderna för nya förmånsmandat som går utöver ACA: s krav. På grund av detta har vissa stater valt att tillämpa nya mandat endast för stora gruppplaner, som inte omfattas av ACA: s väsentliga hälsofördelar. Men som beskrivs ovan regleras självförsäkrade planer enligt federala regler snarare än statliga tillsyn, så de är inte föremål för nya krav som staterna ställer; majoriteten av mycket stora gruppplaner är självförsäkrade.