Att förstå vad en HMO är och hur de fungerar är avgörande när du väljer en hälsoplan under öppen registrering och när du använder din HMO när du är inskriven.
David P Hall / Getty ImagesVad är en HMO?
HMO står förorganisation för underhåll av hälsa, en typ av vårdförsäkring. Som namnet antyder är ett av en HMO: s främsta mål att hålla medlemmarna friska. Din HMO vill hellre spendera en liten summa pengar på framsidan för att förhindra sjukdom än mycket pengar senare när du försöker behandla dem.
Om du redan har ett kroniskt tillstånd kommer din HMO att försöka hantera det tillståndet för att hålla dig så frisk som möjligt.
Enligt Kaiser Family Foundations årliga hälsofördelarundersökning hade 19% av de anställda med arbetsgivarsponserade hälsofördelar HMO-täckning från och med 2019, jämfört med 44% av de anställda som omfattas av PPO: er (föredragen leverantörsorganisation); detta är en annan typ av hanterad vårdplan som tenderar att bli dyrare men ger större frihet och flexibilitet).
Men på den enskilda marknaden - dvs. hälsoplaner som människor köper själva, istället för att få via en arbetsgivare - har HMO: er (och EPO: er eller exklusiva leverantörsorganisationer) blivit vanligare så att PPO: er arbetar för att hålla kostnader. Vilken typ av hanterad plan du sannolikt kommer att ha beror till stor del på hur du får din sjukförsäkring.
Hur fungerar det?
Låt oss ta en titt på vad du behöver veta om HMO.
1. Du måste ha en primärvårdsläkare.
Din primärvårdsläkare, vanligtvis en läkare, internläkare eller barnläkare, kommer att vara din huvudläkare och samordna all din vård. Din relation med din primärvårdsläkare är mycket viktig i en HMO. Se till att du känner dig bekväm med honom eller henne eller gör en växling. Du har rätt att välja din egen primärvårdsläkare så länge han eller hon är i HMO: s nätverk. Om du inte väljer en själv kommer din försäkringsgivare att tilldela dig en.
2. Din primärvårdsläkare kommer troligen att behöva hänvisa dig för eventuell specialbehandling.
Din primärvårdsläkare kommer att avgöra om du behöver andra typer av vård eller inte och måste göra en hänvisning för att du ska få den. Exempel är att träffa en specialist, få sjukgymnastik eller skaffa medicinsk utrustning som rullstol. Att kräva en remiss säkerställer att behandlingar, tester och specialvård du får är medicinskt nödvändiga. Utan remiss har du inte tillstånd för dessa tjänster och HMO betalar inte för dem.
Fördelen med detta system är att patienter får färre onödiga tjänster. Men nackdelen är att patienter måste träffa flera leverantörer (en primärvårdsläkare såväl som specialisten) och betala kopior eller annan kostnadsdelning för varje besök.
Kravet att du får en remiss från din PCP för att se en specialist är en långvarig funktion i HMO. Men det är inte en inbyggd regel. Moderna HMO har inte alltid detta krav, och du kanske upptäcker att du är inskriven i en HMO som låter dig se specialister i nätverket utan remiss. Läs som alltid det finstilta!
3. Du måste använda leverantörer i nätverket.
Varje HMO har en lista över vårdgivare som finns i dess leverantörsnätverk. Dessa leverantörer täcker ett brett utbud av hälsovårdstjänster inklusive läkare, specialister, apotek, sjukhus, laboratorier, röntgenanläggningar och talterapeuter. Om du får vård utanför nätverket betalar inte HMO för det; du kommer att sitta fastbetala hela räkningen själv.
Oavsiktligt att få vård utanför nätverket kan vara ett mycket dyrt misstag när du har en HMO. Fyll ett recept på ett apotek utanför nätverket eller få dina blodprov gjorda av fel laboratorium och du kan fastna med en räkning för hundratals eller till och med tusentals dollar.
Det är ditt ansvar att veta vilka leverantörer som är i nätverk med din HMO. Och du kan inte anta att, bara för att ett laboratorium är nere i korridoren från din läkarmottagning, är det laboratoriet i nätverk med din HMO. Du måste kontrollera. Och ibland slutar leverantörer utanför nätet att behandla dig utan att du ens vet om det - till exempel en kirurg eller en anestesiolog.
Om du planerar någon form av medicinsk behandling, ställ många frågor i förväg för att försäkra dig om att alla som kommer att vara involverade i din vård finns i din HMO: s nätverk.
Det finns tre undantag från kravet att hålla sig i nätverket:
- Sanna nödsituationer
- HMO har inte en nätverksleverantör för den specialtjänst du behöver. Detta är sällsynt. Men om det händer dig, ordna i förväg specialvården utanför nätverket med HMO - håll din HMO i slingan.
- Du befinner dig mitt i en komplex behandling med specialbehandling när du blir HMO-medlem och din specialist ingår inte i HMO. De flesta HMO: er bestämmer om du kan avsluta behandlingen med din nuvarande läkare från fall till fall.
4. Dina krav på kostnadsdelning i en HMO är vanligtvis låga - men inte alltid.
Kostnadsdelning som självrisker, sambetalningar och samförsäkring har historiskt hållits på ett minimum med en HMO. Vissa arbetsgivarstödda HMO: er behöver inte självrisk (eller har en minimal självrisk) och kräver bara en liten återbetalning för vissa tjänster. På grund av sin låga kostnadsdelning och låga premier betraktas HMO som ett av de mest ekonomiska valet för sjukförsäkring.
Men på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden, där cirka 6% av den amerikanska befolkningen fick sin täckning 2018, tenderar HMO: er att ha mycket högre självrisker och egenkostnader. I vissa stater är de enda planerna som finns på den enskilda marknaden HMO, med självrisker som når så högt som flera tusen dollar. I de flesta stater tenderar det att finnas mindre valmöjligheter på den enskilda marknaden när det gäller nätverkstyper (HMO, PPO, EPO eller POS), jämfört med den arbetsgivarsponserade marknaden, där valet av nätverksdesign förblir mer robust.
HMO vs. andra sjukförsäkringstyper
Alla typer av sjukvårdsförsäkringar (som omfattar praktiskt taget all privat täckning i USA) har vissa saker gemensamt. Till exempel kommer ingen planerad vårdplan att betala för vård som inte är medicinskt nödvändig, och alla planerade vårdplaner har mekanismer för att hjälpa dem att räkna ut vilken vård som är medicinsk nödvändig och vilken vård som inte är.
Hanterade vårdplaner som PPO: er, EPO: er och POS-planer skiljer sig från HMO: er på flera sätt. Vissa kommer att betala för vård utanför nätverket och andra inte (de måste alla, om det verkligen är en nödsituation). Vissa har låga kostnader för delning av kostnader medan andra har rejäla självrisker och kräver betydande samförsäkring. Vissa kräver en primärvårdsläkare, men andra inte.
