Enligt avsnitt 1331 i Affordable Care Act har varje stat möjlighet att inrätta ett grundläggande hälsoprogram (BHP) som ger överkomlig och omfattande hälsotäckning till invånare som tjänar för mycket för att kvalificera sig för Medicaid, men inte mer än 200% av fattigdomen nivå (2020 uppgår det till 25 520 $ i årlig inkomst för en ensam person och 52 400 $ för en familj på fyra).
Petar Chernaev / Getty Images
Endast två stater - New York och Minnesota - har skapat grundläggande hälsoprogram från och med 2020, men i dessa stater har invånare med blygsam inkomst tillgång till billigare hälsotäckning än vad de skulle ha gjort i resten av landet.
Grundläggande hälsoprogrammodell
Enligt modellen för grundläggande hälsoprogram avtalar staten med ett eller flera privata försäkringsbolag för att täcka berättigade invånare. Premien fastställs till överkomliga nivåer, och täckningen är robust och ger åtminstone platina-täckning till personer med inkomst upp till 150% av fattigdomsnivån och åtminstone guldnivå täckning till personer med inkomst mellan 150% och 200% av fattigdomsnivån.
Liksom Medicaid är inskrivning i ett grundläggande hälsoprogram tillgängligt året runt för personer vars inkomst gör dem berättigade, även om stater har möjlighet att genomföra öppna och speciella inskrivningsperioder.
Däremot är inskrivning i privata individuella marknadsplaner och arbetsgivarsponserade planer begränsade till årliga öppna inskrivningsperioder och speciella inskrivningsperioder som utlöses av kvalificerade livshändelser.
Och precis som de flesta typer av Medicaid, liksom premiesubventioner och kostnadsdelningsminskningar i börsen (och täckning före skatt från arbetsgivare), finns det inga tillgångstester för BHP-berättigande - allt baserat på inkomst (och det finns en ACA-specifik beräkning för inkomst).
För att förstå varför grundläggande hälsoprogram betraktades som ett täckningsalternativ för hushåll med blygsam inkomst - och varför de har en viktig roll i New York och Minnesota - är det viktigt att förstå hur systemet fungerar när det inte finns en BHP på plats. Låt oss ta en titt.
ACA för hushåll med låg / blygsam inkomst
Enligt ACA skulle Medicaid täcka alla med inkomster upp till 138% av fattigdomsnivån (133% plus en inbyggd 5% inkomstbortsett), med premiesubventioner i börserna som började på inkomst över den nivån för att göra privat täckning billigare för personer som inte har tillgång till arbetsgivarsponserad täckning.
Medicaid Expansion
Högsta domstolen fann senare att Medicaids expansion till 138% av fattigdomsnivån skulle vara frivillig för stater, och från och med 2020 finns det fortfarande 13 stater där Medicaid inte har utvidgats.
Detta antal har sjunkit stadigt; Nebraska kommer att utvidga Medicaid hösten 2020 och Oklahoma utvidga Medicaid 2021 - i båda fallen enligt villkoren för omröstningsåtgärder som väljarna antagit - och väljarna i Missouri kommer att besluta om en liknande åtgärd i primärvalet i augusti 2020.
När vi jämför Medicaid och privata hälsoplaner som köpts i börsen är det en ganska skarp skillnad i täckningskostnaderna och hälso- och sjukvården, även när vi redovisar premiesubventioner och kostnadsdelningsminskningar i börsen.
Marknadsplaner för hushåll med blygsamma inkomster
I de flesta stater har Medicaid inga månadspremier (vissa stater tillför blygsamma premier på vissa Medicaid-anmälare), och kostnadsdelningsbeloppen begränsas till nominella nivåer. När vi jämför det med enskilda marknadsplaner som köpts i börsen, är skillnaderna är betydelsefulla.
Om en person väljer den näst billigaste silverplanen i börsen 2020 och har en inkomst på 150% av fattigdomsnivån, betalar de 4,12% av hushållens inkomst i premier. Dessutom kommer planen att har kostnadsdelning i form av en självrisk, copays och / eller samförsäkring.
På den nivån kommer en silverplan att ha inbyggda kostnadsdelningsminskningar, vilket hjälper till att sänka de kostnadsdelningsbelopp som personen kommer att behöva betala om och när de behöver medicinsk vård.
Men kostnadsdelningen kan fortfarande vara betydelsefull: Med en inkomst på 150% av fattigdomsnivån minskar kostnadsdelningsminskningen det maximalt tillåtna fickfickan till 2 700 USD. Det är mycket lägre än 8 150 $ utomlands högsta fack som försäkringsgivaren annars skulle kunna införa för 2020, men ändå ett betydande belopp för en person som tjänar mindre än $ 19.000.
Miljontals människor med låga till måttliga inkomster är berättigade till nollpremieplaner i utbytet, men det här är nästan alltid bronsplaner som har högst out-of-pocket år 2020 på 8 150 $ eller nästan det beloppet.
Kostnadsdelningsminskningar är endast tillgängliga på silverplaner och nollpremieplanerna är inte silverplaner. Även om själva täckningen uppenbarligen är överkomlig om premien täcks helt av premiesubventioner, är exponering på egen hand på mer än 8 000 dollar inte särskilt realistisk för en person med låg inkomst.
När en persons inkomst ökar över 138% av fattigdomsnivån (i de stater där Medicaid har utökats) kommer de att gå från att vara Medicaid-berättigade till att vara berättigade till premiesubventioner (och kostnadsdelningsminskningar om de väljer en silverplan) i utbytet.
I de flesta fall resulterar detta i en ganska kraftig ökning av premierna och / eller medicinska kostnader, även om personens inkomstökning kan ha varit ganska blygsam.
Syfte med grundläggande hälsoprogram
Kongressen såg grundläggande hälsoprogram som en mellanliggande täckningsnivå för personer vars inkomster gjorde dem inte berättigade till Medicaid, men vars inkomster inte var tillräckligt robusta för att ge de premier och egna kostnader som följer med att köpa privat täckning i utbyta.
ACA klargör också att lagligt närvarande invandrare som har varit i USA i mindre än fem år (och därmed inte är berättigade till Medicaid) kan anmäla sig till grundläggande hälsoprogram, precis som de kan anmäla sig till subventionerad privat täckning i utbytet.
För New York och Minnesota fanns det starka ekonomiska incitament för att upprätta grundläggande hälsoprogram. New York hade redan använt statliga medel för att tillhandahålla Medicaid till låginkomstinvandrare som ännu inte varit i USA på fem år (Medicaid finansieras gemensamt av staten och federala regeringar, men federala Medicaid-medel kan inte användas för att ge täckning till nyligen invandrare).
MinnesotaCare var ett statligt finansierat program som funnits sedan 1992 och som ger täckning till låginkomsttagare som inte var berättigade till Medicaid.
I båda staterna tillät inrättandet av ett grundläggande hälsoprogram (eller övergången till ett, i fallet med Minnesota befintliga program som omvandlades till en BHP 2015) staten att fortsätta tillhandahålla tjänster som de redan tillhandahöll, men med generösa federal finansiering som inte tidigare hade varit tillgänglig.
Minnesota grundläggande hälsoprogram
Minnesota BHP, som heter MinnesotaCare, debuterade 2015. Från och med 2020 var 87 770 personer inskrivna i MinnesotaCare. Detta var kraftigt högre än de 59 376 personer som hade skrivits in i början av 2020, men det är inte förvånande med tanke på den omfattande förlusten av arbetstillfällen och inkomster till följd av COVID-19-pandemin. Minnesota avtal med sju försäkringsbolag som ger MinnesotaCare täckning.
Premien för MinnesotaCare varierar från $ 0 till $ 80 per månad.
De flesta anmälare betalar mellan $ 16 / månad och $ 80 / månad, eftersom inkomsterna som motsvarar premier under $ 16 / månad skulle göra en anmälan berättigad till Medicaid (kallad Medical Assistance i Minnesota), så länge de hade varit lagligt närvarande i USA i minst fem år.
Indianer som kvalificerar sig för MinnesotaCare (dvs. har en inkomst upp till 200% av fattigdomsnivån) behöver inte betala premier, oavsett var deras inkomst faller inom det berättigade spektrumet.
MinnesotaCare har ett aktuariellt värde på 94%, vilket gör det mer robust än den genomsnittliga platinahälsoplanen. Kostnadsdelningen varierar beroende på tjänsten, allt från en kopia på 7 dollar för generiska läkemedel till en kopiering på 250 dollar för sjukhusvistelse.
Kvalificerade Minnesota-invånare kan anmäla sig till MinnesotaCare genom MNsure, statens sjukförsäkringsutbyte.
New Yorks grundläggande hälsoprogram
New Yorks BHP, kallad Essential Plan, blev tillgänglig 2016. Från och med början av 2020 var nästan 800 000 New Yorkers inskrivna i Essential Plan.
Det finns 16 privata försäkringsgivare som avtalar med staten för att tillhandahålla Essential Plan-täckning, även om deras täckningsområden tenderar att vara lokaliserade och antalet deltagande planer som en medlem kan välja mellan kommer att variera från ett område till ett annat.
Premien för den väsentliga planen är antingen $ 0 eller $ 20 per månad, beroende på inkomst.
Om inskrivarens hushållsinkomst är upp till 150% av fattigdomsnivån (det uppgår till 19 140 $ för en enskild person år 2020), finns det ingen premie för den väsentliga planen. Om hushållens inkomst är mellan 150% och 200% av fattigdomsnivån (dvs. mer än 19 140 $ men inte mer än 25 520 $ för en enskild person år 2020) är premien 20 $ / månad.
Människor som får Essential-planen utan premie kan också få de flesta hälsovårdstjänster utan någon kostnadsdelning. Det finns nominella kopior ($ 1 eller $ 3) för receptbelagda läkemedel, men andra nödvändiga medicinska tjänster har inga kopior, självrisker eller samförsäkring.
Människor som betalar 20 USD / månad för den väsentliga planen kommer att ha en viss kostnadsdelning förknippad med de flesta sjukvård, men det tenderar att vara mycket lägre än vad det skulle vara enligt en vanlig privat sjukförsäkringsplan (till exempel $ 15 kopior för varumärke droger, $ 25 kopior för specialkontorsbesök och $ 150 kopior för sjukhusvård på sjukhus).
Kvalificerade New York-invånare kan anmäla sig till Essential Plan genom NY State of Health, statens sjukförsäkringsutbyte.
Hur en BHP finansieras
Om en stat inte har ett grundläggande hälsoprogram (och de flesta stater inte har), är personer med inkomst över Medicaid-tröskeln och upp till 200% av fattigdomsnivån berättigade till premiesubventioner och minskade kostnadsdelningar om de köper täckning i utbyte, förutsatt att de är lagligt närvarande i USA och inte är berättigade till Medicare eller överkomlig, omfattande arbetsgivarsponserad täckning.
Om en stat väljer att inrätta ett grundläggande hälsoprogram kommer den federala regeringen att ge staten 95% av de pengar som den federala regeringen annars skulle ha spenderat på premiesubventioner och kostnadsdelningsminskningar för de människor som slutligen är berättigade till grundläggande Hälsoprogrammets täckning.
Staten använder den federala finansieringen, tillsammans med vilken ytterligare statlig finansiering som helst som behövs, för att skapa ett grundläggande hälsoprogram som uppfyller de lagstadgade riktlinjerna som anges i ACA och efterföljande HHS-regelverk.
I slutet av 2017 slutade den federala regeringen att finansiera kostnadsdelningsminskningar. Detta resulterade i en kraftig minskning av mängden BHP-finansiering som den federala regeringen tillhandahöll till New York och Minnesota. I början av 2018 stämde båda staterna den federala regeringen för minskningen av deras BHP-finansiering.
Staten och den federala regeringen enades senare samma år om ett domstolsbeslut som i huvudsak krävde att HHS skulle samarbeta med staterna för att reda ut en reviderad betalningsmetod för BHP: erna. Avtalet resulterade i att HHS förser New York och Minnesota med 169 miljoner dollar i ytterligare BHP-medel 2018 och sedan omarbetade BHP-finansieringsformeln för att ge ytterligare finansiering framöver.
Detta baserades på det faktum att avskaffandet av federal finansiering för kostnadsdelningsminskningar har resulterat i större premiesubventioner rikstäckande på grund av det sätt som försäkringsgivarna har lagt kostnaden för kostnadsdelningsreduktioner till silverplanpremierna (och eftersom premiesubventioner är baserat på silverplanpremier har subventionerna också ökat).
Kommer fler stater att etablera BHP?
Ytterligare stater kan upprätta grundläggande hälsoprogram, men ingen har flyttat till det ännu. New York och Minnesota kom båda framåt ekonomiskt när de skapade grundläggande hälsoprogram eftersom de båda använde statliga medel för att ge täckning som BHP kunde ge betydande ekonomiska insatser från den federala regeringen.
I stater som inte använder statliga medel för att tillhandahålla den typen av täckning kan antagandet av ett grundläggande hälsoprogram sluta lämna staten på kroken för ytterligare finansiering. Det beror på att den nuvarande installationen (i stater som har utvidgat Medicaid) innebär Medicaid-täckning upp till 138% av fattigdomsnivån, och sedan bidrag för bidrag till bidrag som tar upp där Medicaid-stödet slutar.
Kostnaden för utökad Medicaid betalas mestadels av den federala regeringen (stater betalar 10%), men kostnaden för premiesubventioner betalas helt av den federala regeringen - staterna ansvarar inte för täckningskostnaden för personer som köper privata hälsoplaner i börsen (med undantag för Kalifornien, Vermont och Massachusetts, som alla erbjuder ytterligare statligt finansierade premiesubventioner).
Om en stat lägger till ett grundläggande hälsoprogram skulle den federala regeringen ge staten 95% av vad den annars skulle ha spenderat på premiesubventioner för människor med inkomst mellan 139% och 200% av fattigdomsnivån, men staten skulle vara ansvarig för den återstående kostnaden som krävs för att tillhandahålla täckningen.
Det råder ingen tvekan om att täckningen som tillhandahålls av de två befintliga BHP: erna är mer överkomlig och mer robust än den täckning som de anmälda annars skulle köpa på marknaden. Men staten bär en del av den kostnaden, vilket har gjort BHP: er mindre tilltalande för andra stater.
