Prepylax mot hiv före exponering (PrEP) är ett kraftfullt förebyggande verktyg. En daglig dos Truvada kan minska risken för att få HIV med så mycket som 92%. Användningen av kondomer och att undvika högriskbeteenden är fortfarande viktigt för män som har sex med män (MSM), serodiskordenta par (en partner har HIV och den andra inte), och alla som har tillräckligt hög HIV risk för att garantera användning av PrEP.
Rafe Swan / Cultura / Getty ImagesFörstå PrEP, kondomer och sexuellt beteende
Studier har visat att preferens för kondomfritt sex är en motiverande faktor som får par och individer att välja PrEP som sin primära form av skydd.
Minst en tredjedel av MSM-infektioner förekommer inom ett engagerat förhållande. Även när båda parterna är HIV-negativa, står höga kondomlösa analsex, både inom och utanför förhållandet (90% respektive 34%), för hög infektionsnivå.
Andra faktorer bidrar till ett par beslut eller till en individs beslut att ersätta kondomer med PrEP (i motsats till att använda dem tillsammans).
Dessa kan inkludera:
- Minskning av HIV-relaterad ångest
- Upplevd kontroll över ens sexuella hälsa
- Lusten att få barn
Men uppmuntrar PrEP nödvändigtvis kondomfritt sex? De flesta undersökningar tyder på att det inte gör det. Varken inom eller utanför ett förhållande sågs inte sexuella beteenden, inklusive sexuellt risktagande, förändras signifikant hos de flesta som valde att använda PrEP.
Istället verkade PrEP förstärka riskreducerande beteenden hos dem som kände sig själva som höga risker. Detta gällde särskilt par med blandad status, som är mer benägna att använda flera verktyg (inklusive kondomer och HIV-behandling som förebyggande) för att förhindra överföring av HIV till den oinfekterade partnern.
PrEP skapades inte lika
Men yngre människor som tar PrEP tenderar att ha en låg behandlingsefterlevnad och tenderar också att öka beteenden som kan leda till HIV-exponering när de tar PrEP. Dessutom ökar höga nivåer av syfilis, gonorré och klamydia sannolikheten för HIV och kan potentiellt upphäva fördelarna med PrEP.
En 2016-studie från Adolescent Medicines Trial Network (ATN) för HIV / AIDS-interventioner rapporterade att 90% av MSM i åldern 18-22 år bedrev kondomfri analsex medan de var på PrEP, och att incidensen ökade ju mer vidhäftande en person var vid terapi. (Vidhäftningen kvalificerades av högre blodkoncentration av Truvada.)
Mer intressant sågs läkemedelshastigheten att minska snabbt i denna grupp - från högst 56% vid vecka fyra till endast 36% vid vecka 48 - under vilken tid frekvensen av sexuellt överförbara infektioner (22%) förblev oförändrad. Huruvida riskbeteenden skulle vändas i linje med minskande följsamhet är fortfarande oklart.
Effekten av PrEP på kvinnor
Kön spelar också en roll i PrEPs effektivitet. Denna behandling har ansetts vara ett potentiellt sätt att skydda sig själva för kvinnor som är sexuellt handikappade, men effekterna på förebyggandet är inte väldokumenterade.
Tidig forskning visade att frekvensen av behandlingssvikt var mycket högre bland kvinnor på PrEP än bland män, och att inkonsekvent dosering spelade en roll. En studie från 2014 från University of North Carolina (UNC) föreslog att en annan faktor som gör PrEP mindre effektiv hos kvinnor är de lägre koncentrationerna av läkemedlet i utsatta livmoderhals- och vaginala vävnader.
UNC-forskarna fann att absorptionen och fördelningen av Truvada inom dessa celler föll långt under de anala och rektala vävnaderna. Även med oavbruten daglig vidhäftning kunde bara 75% av kvinnorna ha samma skyddsnivå som MSM.
Skillnaden stöder starkt användningen av PrEP som ett komplement, snarare än ett alternativt verktyg för HIV-förebyggande hos kvinnor.
PrEP-misslyckanden hos män som har sex med män
PrEP har aldrig godkänts som en fristående strategi, inte ens bland MSM. Andra skyddsåtgärder rekommenderas ofta, särskilt bland personer med hög risk - de som bedriver gruppsex, grov sex eller injicerar droganvändning.
En anledning är att läkemedelsresistenta HIV-stammar som inte svarar på tenofovir och emtricitabin (de två läkemedelsmedlen som finns i Truvada) har identifierats.
Så sent som 2016 avslutade epidemiologisk forskning från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att resistensen mot tenofovir - det primära läkemedlet i Truvada - redan var bunden till cirka 20% i Nordamerika och Europa och kunde vara så hög som 50% i Afrika. Författarna till studien sa att det finns flera viktiga begränsningar av deras forskning och föreslår att uppskattningar av förekomsten av tenofovirresistens kanske inte är representativa i vissa högbelastade regioner. Dessutom inkluderade de endast patienter med dokumenterad behandlingssvikt och kunde därför inte bedöma den totala frekvensen av tenofovirresistens hos patienter som började första linjen.
Även om det finns mycket mindre data om global emtricitabinresistens har flera djurstudier visat att resistens mot tenofovir ensam räcker för att orsaka ett genombrott i infektioner, även med daglig följning av PrEP.
Vad detta säger oss
Ur folkhälsoperspektivet förblir budskapet tydligt: PrEP rekommenderas som en del av en omfattande HIV-förebyggande strategi, som inkluderar användning av kondomer och en minskning av riskbeteenden.
Dessutom är PrEP inte avsedd för alla utan snarare för dem som anses ha hög risk. Vid användning ska PrEP alltid tas dagligen, utan avbrott, och med regelbunden testning för att bekräfta HIV-status och för att undvika biverkningar.
Om din partner är HIV-positiv är det viktigt att du vet om de behandlas för det. Ännu viktigare, du måste veta om de har en oupptäckbar virusbelastning.
De flesta folkhälsotjänstemän tror att personer som har HIV som undertrycks viralt inte kan överföra viruset. Det är därför rimligt att föreslå att när en hiv-positiv partner använder hiv-terapi och den hiv-negativa partnern använder PrEP, kan detta ge gott om skydd mot hiv i frånvaro av kondomer - men bara om viruset helt undertrycks och om det dagligen efterlevnad av PrEP är säker.
Det har dock inte bekräftats att fullständig virussuppression innebär att det finns 0% chans att smittas. Endast fullständig sexuell avhållsamhet kan garantera det.
För att helt skydda dig själv måste du överväga din sårbarhet för infektion, liksom smittförmågan hos din sexpartner. Om din partners status är okänd (och du inte kan eller vill diskutera detta med dem), bör du vidta alla försiktighetsåtgärder för att undvika infektion, inklusive användning av kondomer.
