Science Picture Co. / Getty Images
Ny stentteknologi utvecklas i en svindlande takt. Här är en snabb primer på de nyare typerna av stentar under utveckling och varför förbättrade stentar behövs.
Vad ska stenter göra?
Syftet med stentar är att förhindra restenos i en kranskärl (eller vilken artär som helst) efter angioplastik av en aterosklerotisk plack.
Med angioplastik passerar en ballongkateter över området för obstruktion i en artär och ballongen blåses upp för att krossa plack och lindra blockeringen. En stent är en metallställning som sätts ut vid tidpunkten för ballonguppblåsning som ger mekaniskt stöd och hjälper till att hålla den nybehandlade artären öppen.
Tidig utveckling av stentteknologi
När stenter användes först lyckades de minska risken för restenos efter angioplastik med ungefär hälften, från cirka 20% till cirka 10% under de 12 månader som följer proceduren. (Restenos inträffar vanligtvis inom ett år.)
I ett försök att minska graden av restenos ytterligare, började stentutvecklare belägga de nakna metallstentarna med polymerer innehållande läkemedel som syftade till att hämma vävnadstillväxt vid stentplatsen. Dessa stenter kallas läkemedelseluerande stenter eller DES. (De ursprungliga, icke-läkemedelsbelagda stentarna kom däremot att kallas barmetallstentar eller BMS.) DES har utvecklats med ett antal läkemedel, främst paklitaxel, everolimus eller zotarolimus.
DES har varit ganska framgångsrikt när det gäller att minska graden av restenos till cirka 5-6% vid ett år. Inom några år efter att DES blev "guldstandarden" för stentterapi kom dock ett nytt problem fram - sen trombos.
Problemet med sen trombos
Stenttrombos är bildandet av en blodpropp i artären vid stentens plats. Trombos skiljer sig från restenos, vilket är återväxt av vävnad. Restenos är verkligen ett problem, men åtminstone när det inträffar tenderar det att ske gradvis så att det vanligtvis finns tid att behandla det. Däremot tenderar stenttrombos att inträffa plötsligt utan någon varning. Stenttrombos leder ofta till artärens fullständiga tillfälle och tenderar således att producera hjärtinfarkt (hjärtinfarkt) eller plötslig död.
Problemet med tidig trombos (en blodpropp som inträffar dagar till veckor efter stentning) kändes under de mycket tidiga stentningsdagarna och behandlades framgångsrikt genom administrering av kraftfull trombocytbehandling i några månader efter stentning. Med användning av BMS verkar detta tillvägagångssätt vara tillräckligt.
Inom några år efter den utbredda användningen av DES upptäcktes emellertid problemet med sen stenttrombos - det vill säga plötslig trombos på platsen för en stent som inträffar ett år eller två efter ingreppet. Sen stenttrombos är lika katastrofal som tidig stenttrombos. För att minska risken föreskriver kardiologer nu trombocytbehandling i upp till ett år.
Eftersom användningen av starka läkemedel mot trombocyter i sig medför risk, har frågan om sen stenttrombos lett till att stentutvecklare försöker utveckla en ny typ av stent som eliminerar eller åtminstone minskar detta problem.
Nyare Stent Technologies
Den ledande teorin om varför DES kan orsaka sen stenttrombos fokuserar på polymerbeläggningen som används på dessa stentar. Syftet med polymerbeläggningen är att hålla läkemedlet på plats och att frigöra det gradvis under en period av veckor eller månader för att hämma vävnadstillväxt och restenos. När läkemedlet väl har släppts tjänar polymeren emellertid inget ytterligare syfte.
Forskare tror nu att polymerbeläggningarna på DES själva kan öka inflammation och fördröja läkning vid platsen för stentplacering, vilket ökar risken för stenttrombos. De har tagit tre allmänna tillvägagångssätt för att hantera detta problem, och flera företag utvecklar nu nya stenter som använder alla dessa tre metoder.
"Bättre" hållbara polymerer DES
Dessa nya polymerer verkar orsaka mindre inflammation och möjliggöra bättre vävnadsläkning på behandlingsstället. Man tror att de avsevärt minskar risken för sen trombos. Dessa stenter - som vanligtvis kallas "andra generationens DES" - används nu i stor utsträckning över hela världen.
Bioabsorberbara polymerer
DES (utvecklat och tillverkat i USA) har funnits i Europa i flera år som använder en polymerbeläggning som absorberas (försvinner) inom flera månader och lämnar en stent av metall. Med andra ord erbjuder dessa stentar fördelarna med DES de första månaderna (när restenos generellt förekommer), och sedan blir de BMS, med en minskad risk för sen trombos. I oktober 2015 blev Synergy-stenten (Boston Scientific) den första bioabsorberbara polymerstenten som godkändes i USA.
Flera studier har utförts som jämför biodesorberbar polymer DES med första och andra generationens DES. Jämfört med första generationens DES reduceras sen stenttrombos med både andra generationens DES och den bioabsorberbara polymeren DES. Det finns emellertid ingen indikation vid denna punkt att bioabsorberbar-polymer DES fungerar bättre än andra generationens DES.
Vidare, åtminstone hittills, kräver både andra generationens DES och den nya polymeren DES fortfarande långvarig behandling med blodplättläkemedel.
Bioresorberbara stenter
Stenter är under utveckling som är helt biologiskt nedbrytbar - det vill säga hela stenten absorberas på nytt och försvinner så småningom helt. Man tror att fördelarna med stentning (ställningseffekten) inte längre är nödvändiga nio till tolv månader efter ingreppet - stenten tjänar inget ytterligare syfte. Så varför inte få det att försvinna? Flera versioner av bioresorberbara stenter har utvecklats och är i aktiva kliniska prövningar.
Poängen
All den fantastiska teknik som vi ser pågår idag inom stentteknologi är verkligen imponerande, och det verkar troligt att stenter förr eller senare kommer att finnas tillgängliga som kommer nära att eliminera både restenos och trombos. Men vi borde hålla ett par saker i perspektiv.
För det första syftar alla dessa aktiviteter och alla dessa investeringar i stentteknologi till att ta itu med två problem (restenos och stenttrombos) som själva orsakas av våra försök att behandla kranskärlssjukdom (CAD) med angioplastik och stent. Om vi inte "behövde" göra denna typ av procedur i första hand, skulle denna typ av monumentala ansträngning inte vara nödvändig.
Och för det andra, medan kardiologer har blivit väldigt snabba att rekommendera invasiv behandling för CAD, bör vi komma ihåg att stentar verkligen inte har visat sig minska signifikant risken för hjärtinfarkt eller död hos de flesta patienter med stabil CAD. Innan du går med på en stent måste du prata med din läkare om huruvida en stent verkligen kommer att vara till hjälp för din framtid, eller om du bara kommer att lägga till ett nytt kroniskt hanteringsproblem på den du redan har.
.jpg)
