Definition av förhandsgodkännande inom sjukförsäkring

Förhandsgodkännande händer när ditt sjukförsäkringsbolag godkänner att en medicinsk tjänst du ska ha är medicinskt nödvändig och omfattas av villkoren i din försäkring.

Men förhandsgodkännande, som också kan kallas förhandsgodkännande, förhandsgodkännande eller förcertificering, betyder inte att ditt försäkringsgivare garanterar att de betalar för tjänsten - ett krav måste fortfarande lämnas in efter att tjänsten tillhandahållits och anspråk garanteras inte att betalas.

Om ditt försäkringsgivare kräver förhandsgodkännande för vissa tjänster och du har någon av dessa tjänster utan att få förhandsgodkännande, kan ditt försäkringsbolag neka anspråket på grund av bristande förhandsgodkännande - även om de annars skulle ha täckt kostnaden.

Detta innebär att du eller din läkare måste kontakta ditt försäkringsbolag för att få deras godkännandetidigare att få vård. Regler för förhandsgodkännande varierar från ett sjukförsäkringsbolag till ett annat, men i allmänhet, ju dyrare tjänsten desto mer sannolikt är det att försäkringsgivaren kommer att behöva förhandsgodkännande. Så saker som kirurgi eller sjukhusbesök är mer benägna att behöva förhandsgodkännande än ett enkelt kontorsbesök. Men om du är i tvivel är det bäst att kontakta ditt försäkringsbolag i förväg för att få någon form av vård.

Om du får vård från en läkare eller anläggning i nätverket kommer de vanligtvis att kunna slutföra förhandsgodkännandeprocessen för dina räkning. Men om du går utanför planens nätverk (och förutsätter att din plan täcker en del av kostnaden för vård utanför nätverket), kan du behöva organisera förhandsgodkännandeprocessen själv. I båda fallen är det bäst att dubbelkontrollera din försäkringsplan innan du får vård, för att se till att allt som är relaterat till ditt förhandsgodkännande har slutförts efter behov, eftersom det är du som slutligen skulle fastna med räkningen om ett krav avvisas på grund av att förhandsgodkännande inte har erhållits.

Kallas också: Förcertifiering eller förhandsgodkännande.

Det finns flera skäl till att en sjukförsäkringsleverantör skulle behöva förhandsgodkännande. De vill se till att:

1. Tjänsten eller läkemedlet du begär är verkligen medicinskt nödvändigt (till exempel kan läkemedel som vanligtvis används för att behandla kosmetiska tillstånd ha högre krav på förhandsgodkännande, och försäkringsgivaren måste se till att läkemedlet används föreskrivs för att behandla ett medicinskt, snarare än ett kosmetiskt tillstånd).

2. Tjänsten eller läkemedlet följer uppdaterade rekommendationer för det medicinska problemet du har att göra med och kommer inte att interagera negativt med någon annan behandling eller medicin du får.

3. Proceduren eller läkemedlet är det billigaste behandlingsalternativet för ditt tillstånd. Till exempel behandlar läkemedel C (billigt) och läkemedel E (dyrt) båda dina tillstånd. Om din läkare ordinerar läkemedel E kanske din hälsoplan vill veta varför läkemedel C inte fungerar lika bra. Om du och din läkare kan visa att läkemedel E är ett bättre alternativ, antingen i allmänhet eller för dina specifika omständigheter, kan det bli förhandsgodkänt. Om det inte finns någon medicinsk anledning till att läkemedel E valdes framför det billigare läkemedlet C, kan din hälsoplan vägra att godkänna läkemedlet E eller kräva att du först testar läkemedel C och ser om det fungerar. Om det inte gör det skulle de överväga att godkänna läkemedel E. Detta försök-det-billigare-läkemedels-första tillvägagångssättet kallas stegterapi.

4. Tjänsten dupliceras inte. Detta är ett problem när flera specialister är involverade i din vård. Till exempel kan din lungläkare beställa en bröst-CT-skanning utan att inse att du för två veckor sedan hade fått en bröst-CT beställd av din cancerläkare. I det här fallet godkänner ditt försäkringsbolag inte den andra skanningen förrän den ser till att din lungläkare har sett skanningen du gjorde för två veckor sedan och anser att en ytterligare skanning är nödvändig.

5. En pågående eller återkommande tjänst hjälper dig faktiskt. Om du till exempel har haft sjukgymnastik i tre månader och du begär tillstånd i ytterligare tre månader, hjälper fysioterapi verkligen? Om du gör långsamma, mätbara framsteg kan ytterligare tre månader vara godkända. Om du inte gör några framsteg alls, eller om PT faktiskt gör att du mår sämre, kanske din hälsoplan inte godkänner några ytterligare PT-sessioner förrän den talar med din läkare för att bättre förstå varför han eller hon tänker ytterligare tre månader av PT hjälper dig.

Förgodkännande och konsumentskydd

Förgodkännande är en viktig del av kostnadskontrollen och används av de flesta sjukförsäkringsbolag, inklusive offentliga program som Medicaid och Medicare. Men det finns regler för att säkerställa att hälsoplaner behandlar begäranden om förhandsgodkännande i tid. Enligt federala regler (som gäller alla planer utan farfar) måste hälsoplaner fatta beslut om godkännande inom 15 dagar för icke-brådskande vård och inom 72 timmar för procedurer eller tjänster som anses brådskande.

Och många stater har ännu starkare konsumentskydd när det gäller förhandsgodkännande av hälsoplaner. Som ett exempel antog Kentucky lagstiftning under 2019 som kräver att försäkringsgivarna ska svara på begäranden om förhandsgodkännande inom 24 timmar för akuta medicinska behov och inom fem dagar för icke-brådskande situationer.

Men American Medical Association har länge noterat att krav för förhandsgodkännande är "betungande och hinder för leverans av nödvändig patientvård." År 2018 gick AMA med flera andra organisationer, inklusive Amerikas sjukförsäkringsplaner (AHIP), för att publicera ett konsensusuttalande om reformer av systemet med förhandsgodkännande. Men en undersökning av läkare som genomfördes i slutet av 2018 visade att de flesta av bestämmelserna i konsensusuttalandet ännu inte hade genomförts på en omfattande basis vid den tidpunkten.

Och enligt ett annat senare AMA-uttalande fortsatte detta att vara fallet i mitten av 2020. AMA: s uttalande bad kongressen att vidta åtgärder för att förbättra transparensen och standardiseringen av förhandsgodkännande, men den lagstiftning som AMA nämnde, H.R.3107, gick inte ut ur kommittén under lagstiftningssessionen 2020.

Förbättring av förhandstillståndsprocessen är fortfarande ett problem som AMA och dess läkarmedlemmar arbetar för att ta itu med. Det finns farhågor om att krav för förhandsgodkännande är betungande för patienter och läkare, orsakar störningar i vården och inte alltid är tydliga (majoriteten av läkarna rapporterade att det var "svårt att avgöra" om en given behandling behövde förhandsgodkännande. ).

Men å andra sidan måste sjukförsäkringsgivare ha mekanismer för att hålla utgifterna i schack, och att eliminera krav för förhandsgodkännande helt och hållet kan potentiellt leda till run-away-kostnader, särskilt för tjänster som bildbehandling och specialmedicin. Intressenter arbetar för att hitta en solid mellanväg som sätter patientvården först, men för närvarande är förhandsgodkännande i hög grad en del av det amerikanska sjukförsäkringssystemet.