UB-04 enhetliga faktureringsformulär är standardformuläret som alla institutionella leverantörer kan använda för fakturering av medicinska och psykiska hälsopåståenden. Den är tryckt med rött bläck på vitt standardpapper. Även om det utvecklats av Centers for Medicare och Medicaid (CMS) har formuläret blivit standardformuläret som används av alla försäkringsbolag.
American Hospital Association har upphovsrätten till den officiella UB-04 dataspecifikationshandboken, som innehåller information som antagits av National Uniform Billing Committee.
Hero Images / Getty ImagesVem kan fakturera anspråk med hjälp av UB-04?
Varje institutionell leverantör kan använda UB-04 för fakturering av medicinska anspråk. Detta inkluderar:
- Gemenskapens mentala hälsocenter
- Omfattande öppenvårdsrehabiliteringsanläggningar
- Sjukhus med kritisk tillgång
- Njursjukdomar i slutstadiet
- Federalt kvalificerade hälsocenter
- Histokompatibilitetslaboratorier
- Hemsjukvårdsmyndigheter
- Sjukhus
- Sjukhus
- Indian Health Services-anläggningar
- Organisationer för organupphandling
- Sjukgymnastik för öppenvård
- Arbetsterapitjänster
- Talpatologitjänster
- Religiösa icke-medicinska vårdinstitutioner
- Landsbygdens hälsokliniker
- Kvalificerade vårdinrättningar
Tips för att förbereda UB-04
För att fylla i formuläret exakt och fullständigt, var noga med att göra följande:
- Kontrollera med varje försäkringsbetalare om vilka uppgifter som krävs.
- Se till att all data matas in korrekt och korrekt i rätt fält.
- Ange försäkringsinformation inklusive patientens namn exakt som det visas på försäkringskortet.
- Använd korrekta diagnoskoder (ICD-10) och procedurkoder (CPT / HCPCS) med modifierare vid behov.
- Använd endast den fysiska adressen för platsen för servicefaciliteten.
- Inkludera National Provider Identifier (NPI) information där det anges.
Mer detaljerade instruktioner finns på www.cms.gov eller www.nubc.org.
Fält i UB-04
Det finns 81 fält eller rader på en UB-04. De kallas formulärlokaliserare eller "FL". Varje formulärlokaliserare har ett unikt syfte:
- Formulär 1: Faktureringsleverantörens namn, gatuadress, stad, stat, postnummer, telefon, fax och landskod
- Form locator 2: Faktureringsleverantörens betalningsnamn, adress, stad, delstat, postnummer och ID om det skiljer sig från fält 1
- Formlokaliserare 3: Patientkontrollnummer och patientjournalsnummer för din anläggning
- Formulär 4: Typ av faktura (TOB). Detta är en fyrsiffrig kod som börjar med noll, enligt National Uniform Billing Committee-riktlinjerna.
- Formulär 5: Federal tax number for your facility
- Formulär 6: Uttalande från och till och med datum för tjänsten som omfattas av anspråket, i MMDDYY (månad, datum, år) -format.
- Formulär 7: Antal administrativt nödvändiga dagar
- Formulär 8: Patientens namn i sista, första, MI-format
- Formulär 9: Patientens gatuadress, stad, delstat, postnummer och landskod
- Formlokaliserare 10: Patientens födelsedatum i MMDDCCYY-format (månad, dag, sekel, år)
- Formlokaliserare 11: Patientkön (M, F eller U)
- Formulär 12: Inträdesdatum i MMDDCCYY-format
- Formulär 13: Inträdestimmar med tvåsiffrig kod från 00 för midnatt till 23 för 23:00
- Formlokaliserare 14: Typ av besök: 1 för akut, 2 för akut, 3 för valbar, 4 för nyfödda, 5 för trauma, 9 för information ej tillgänglig.
- Formlokaliserare 15: Ursprungsort (antagningskälla)
- Formulär 16: Urladdningstimme i samma format som rad 13.
- Formulär 17: Urladdningsstatus med tvåsiffriga koder från NUBC-handboken.
- Formlokaliserare 18-28: Villkorskoder som använder de tvåsiffriga koder från NUBC-handboken för upp till 11 förekomster.
- Formlokaliserare 29: Olycksstatus (om tillämpligt) med tvåsiffrig tillståndskod
- Formulär 30: Olycksdatum
- Formulär 31-34: Förekomstkoder och datum med hjälp av NUBC-handboken för koder
- Formlokaliserare 35-36: Spänningskoder och datum i MMDDYY-format
- Formlokaliserare 37:Används inte
- Formulär 38: Ansvarig parts namn och adress
- Formlokaliserare 39-41: Värdekoder och belopp för speciella omständigheter från NUBC-handboken
- Formlokaliserare 42: Intäktskoder från NUBC-handboken
- Formlokaliserare 43: Beskrivning av intäktskoder, IDE-nummer för undersökningsutrustning eller Medicaid-läkemedelsrabatt NDC (nationell läkemedelskod)
- Formlokaliserare 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), boendepriser, HIPPS (hälsoförsäkring potentiella betalningssystem) pris koder
- Formulär 45: Servicedatum
- Formlokaliserare 46: Serviceenheter
- Formlokaliserare 47: Totala avgifter
- Formlokaliserare 48: Avgifter som inte täcks
- Formlokaliserare 49: Sida_ av_ och skapelsedatum
- Formulär 50: Betalaridentifiering (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 51: Hälsoplan ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 52: Offentliggörande av information (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokal 53: Tilldelning av förmåner (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulär 54: Tidigare betalningar (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 55: Beräknat belopp (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulär 56: Faktureringsleverantörens nationella leverantörsidentifierare (NPI)
- Formlokal 57: Annan leverantörs-ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulär 58: Försäkrades namn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 59: Patientens förhållande (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 60: Försäkrades unika ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 61: Försäkringsgruppens namn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 62: Försäkringsgruppnummer (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 63: Kod för behandlingstillstånd (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 64: Dokumentkontrollnummer kallas även internt kontrollnummer (a) Primärt, (b) Sekundärt och (c) Tertiärt
- Formulär 65: Försäkrades arbetsgivarnamn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokaliserare 66: Diagnoskoder (ICD)
- Formlokaliserare 67: Principdiagnoskod, annan diagnos och närvarande vid antagningsindikatorer (POA)
- Formlokaliserare 68:Används inte
- Formlokaliserare 69: Antagande av diagnoskoder
- Formlokaliserare 70: Patientorsak för besökskoder
- Form Locator 71: Prospective Payment System (PPS) -kod
- Formlokaliserare 72: Extern orsak till skadekod och POA-indikator
- Formlokaliserare 73:Används inte
- Formlokaliserare 74: Annan procedurkod och datum
- Formlokaliserare 75:Används inte
- Formlokaliserare 76: Deltagande leverantör NPI, ID, kval, och efternamn och förnamn
- Formlokaliserare 77: Operativ läkare NPI, ID, kvalificering och efternamn och förnamn
- Formlokaliserare 78: Annan leverantör NPI, ID, kvalificering och efternamn och förnamn
- Formlokaliserare 79: Annan leverantör NPI, ID, kval, och efternamn och förnamn
- Formsökare 80: Anmärkningar
- Formulär 81: Taxonomikod och kvalificering
