Tamoxifen för förebyggande av återkommande bröstcancer

Tamoxifen, även känt under varumärket Nolvadex, är ett av de vanligaste receptbelagda läkemedlen som används för att förhindra återfall av bröstcancer. När det används på rätt sätt kan det minska risken för att bröstcancer utvecklas i det andra bröstet med ungefär 50 procent. Läkemedlet kan också användas för att minska risken för att vissa kvinnor utvecklar bröstcancer i första hand eller för att sakta ner tillväxt av metastaserande bröstcancer.

Tamoxifen är ett läkemedel med både östrogenochöstrogenliknande effekter, beroende på vilken typ av vävnad det påverkar. Det klassificeras som en selektiv östrogenreceptormodulator (SERM), tillsammans med medicinen Evista (raloxifen), och anses i flera fall vara aromatashämmare (AI).

Indikationer

Det finns tre primära användningsområden för tamoxifen:

• Hos kvinnor och män som diagnostiserats med östrogenreceptorpositivt tidigt stadium av bröstcancer efter operation, kemoterapi och / eller strålning för att minska risken för återfall
• Hos kvinnor och män som diagnostiserats med hormonreceptorpositivt avancerat stadium eller metastaserad bröstcancer
• För primärförebyggande av bröstcancer hos personer med ökad risk att utveckla sjukdomen (även kallad cancerförebyggande)

Tamoxifen anses vanligtvis inte vara fördelaktigt för dem som har östrogen- eller progesteron-negativ bröstcancer. Om din cancer är östrogenreceptor- och HER2-positiv kan din läkare rekommendera tamoxifen (eller en aromatashämmare), en HER2- riktad medicinering såsom Herceptin, eller båda, beroende på din specifika situation.

Eftersom 99% av bröstcancer hos män är östrogenreceptor-positiva rekommenderas hormonbehandling för de flesta manliga bröstcancer. Tamoxifen är den valfria hormonbehandlingen vid tidigt stadium av bröstcancer (såvida inte läkemedlet inte tolereras eller inte bör användas av någon anledning) enligt riktlinjerna för 2020. Detta står i kontrast till kvinnor som har möjlighet att tamoxifen eller aromatas hämmare (för kvinnor som är postmenopausala eller kvinnor som inte är menopausala också behandlade med ovariell suppressionsterapi).

Tamoxifen finns i 10 milligram (mg) och 20 mg tabletter, med den vanligaste dosen 20 mg en gång om dagen. Det tas vanligtvis i fem till tio år eller tills en person byter till en aromatashämmare.

Fördelar

Tamoxifen godkändes 1998 och har sedan dess visat sig vara effektivt vid behandling av bröstcancer för miljontals människor. Det anses fortfarande vara ett utmärkt alternativ om du är premenopausal eller postmenopausal och inte kan ta en aromatashämmare.

När den används efter primärbehandling (t.ex. kirurgi) kan det minska risken för bröstcanceråterfall med hälften om din tumör var östrogenreceptor-positiv. Läkemedlet fortsätter att ha denna fördeläven efter att du slutar ta det.

Det kan också minska risken för att utveckla en annan cancer i samma bröst eller en ny cancer i ditt andra bröst med upp till 50 procent.

Till skillnad från dess antiöstrogeneffekter på bröstvävnad har tamoxifen östrogenliknande effekter på ben. Därför kan tamoxifen (liksom Evista) hjälpa till att bromsa eller stoppa benförlust. Tamoxifen kan också sänka kolesterolnivåerna, särskilt LDL-kolesterol.

Minskning av sen upprepning

Medan många människor associerar överlevande 5 år efter bröstcancer med ett botemedel är det långt ifrån sant. Faktum är att för människor som har östrogenreceptorpositiva tumörer är det mer sannolikt att cancer återkommerefterFem år än under de första fem åren. Detta gäller även med mycket små, nodnegativa tumörer. Lyckligtvis, medan kemoterapi inte verkar minska risken för sena återfall, gör tamoxifen det, och en studie från 2019 visade att tamoxifen minskar risken för återfall upp till 15 år efter den första diagnosen.

Hur det fungerar

Östrogenreceptor-positiva bröstcancerceller matas av östrogen. Östrogen i kroppen binder till proteiner på ytan av dessa celler (östrogenreceptorer) för att signalera att cellen delar sig och växer. Tamoxifen binder till denna receptor och svälter i huvudsak cancercellerna.

Tamoxifen bryts ner till en metabolit som kallas endoxifen av cytokrom P450-enzymet CYP2D6. (Det finns också andra enzymer som CYP3A4, men CYP2D6 är sannolikt mest signifikant.) Endoxifen är 30 till 100 gånger effektivare för att undertrycka östrogenrelaterad celltillväxt än tamoxifen och är den viktigaste föreningen som är ansvarig för dess effekter. hör tamoxifen kallad "pro-läkemedel" av denna anledning.

Allt som minskar aktiviteten hos CYP2D6 kan resultera i en minskad mängd aktiv metabolit. Minskad aktivitet av enzymet kan uppstå om du tar andra läkemedel eller om du har särskilda genetiska variationer som gör enzymet mindre aktivt.

Effekten av din genetik

Det finns ett spektrum av aktivitet av CYP2D6-enzymet, och detta resulterar i skillnader i läkemedlets metabolism. En genomgång av studier visade att omfattande metaboliserare verkar ha bättre resultat än dåliga metaboliserare. Sammantaget har ungefär 20 procent av människorna minskat aktiviteten för detta enzym.

Det finns kommersiella test för genotypningskit för genotypning av CYP2D6, men denna testning görs vanligtvis inte för kvinnor på tamoxifenbehandling för östrogenreceptor-positiv bröstcancer. Med andra ord kommer du förmodligen inte att veta om det här problemet gäller dig.

Detta är också ett område med kontroverser, och vissa forskare tror att närvaron av ett annat enzym, CYP3A4 * 22, kan kompensera för minskningen av endoxifenkoncentrationer relaterade till låg CYP2D6-aktivitet.

En studie från 2019 publicerad iJournal of Clinical Oncology kan vara lugnande för dem som undrar om de är dåliga metaboliserare. I denna studie fann forskarna ingen koppling mellan CYP2D6-genotyper eller endoxifenkoncentrationer och de kliniska resultaten hos personer med tidigt stadium av bröstcancer som behandlades med tamoxifen.

Det är värt att notera att aktiviteten hos CYP2D6 tenderar att vara högre under sommarmånaderna (det är beroende av D-vitamin i viss utsträckning), och D-test är viktigt för kvinnor som lever med bröstcancer.

Tamoxifen vs. aromatashämmare

Aromatashämmare används också för att förhindra återfall av bröstcancer. Läkemedel i denna klass inkluderar Aromasin (exemestan), Arimidex (anastrozol) och Femara (letrozol). Det finns flera skillnader mellan dessa läkemedel och tamoxifen, som dikterar vem som kan dra nytta av dem och vilka risker de medför.

Effektivitet hos kvinnor före klimakteriet

Hos kvinnor före klimakteriet produceras majoriteten av östrogen i kroppen av äggstockarna. Efter klimakteriet är omvandlingen av androgener (producerade i binjurarna) till östrogen den primära källan till östrogen. Aromatashämmare fungerar genom att blockera denna omvandling, vilket minskar östrogennivåerna.

Eftersom aromatashämmare inte behandlar östrogen som produceras av äggstockarna är de ineffektiva före klimakteriet såvida inte en kvinna har fått ovarial suppressionsterapi, men detta är inte fallet med tamoxifen.

Risk för återfall

För kvinnor som är postmenopausala eller de som är premenopausala och har fått ovariesuppressionsterapi kan en aromatashämmare erbjudastörre fördelarför att minska risken för återfall. Detta är en anledning till att onkologer kan rekommendera att du byter till en aromatashämmare när du når klimakteriet eller behandlar dig med ovariell suppressionsterapi för att inducera klimakteriet.

Benförlust

Aromatashämmare orsakar också menopausala symtom men kan påskynda benförlust snarare än att minska det som tamoxifen. Ben- och ledvärk kan förekomma med endera läkemedelsklassen, men är mycket vanligare med aromatashämmare.

Kosta

Med avseende på kostnaden är tamoxifenbehandling vanligtvis mycket billigare än någon av aromatashämmare.

Bieffekter

Många av de vanligaste biverkningarna av tamoxifen är i huvudsak desamma som de som uppstår under klimakteriet, när det finns en minskad mängd östrogen i kroppen.

Vanliga biverkningar av tamoxifen inkluderar:

• Värmevallningar
• Nattsvettningar
• Vaginal torrhet
• Vaginal urladdning
• Minskad libido

Värmevallningar är faktiskt kopplade till bättre överlevnad från bröstcancer.

Risker

Tamoxifens åtgärder på endometriell vävnad kan öka risken för livmodercancer. Risken är högst för kvinnor efter klimakteriet, men det är fortfarande sällsynt. Premenopausala kvinnor som behandlas med tamoxifen har ingen känd ökad risk för livmodercancer och behöver ingen ytterligare övervakning utöver rutinmässig gynekologisk vård.

Tamoxifen kan också öka risken för att du får blodproppar antingen i benen (djup ventrombos) eller lungorna (lungemboli). Det är inte säkert just nu, men tamoxifen kan också öka risken för hjärtinfarkt eller stroke.

Det är viktigt att du kontaktar din läkare om du har några symtom du är orolig för, särskilt:

• Onormal vaginal blödning
• Smärta i bäckenet
• Benvärk och / eller svullnad
• Bröstsmärta
• Andnöd
• Svaghet, domningar eller stickningar
• Synproblem

Interaktioner och kontraindikationer

Som med många mediciner finns det situationer där tamoxifen inte ska användas eller där försiktighet behövs.

På grund av det sätt på vilket det metaboliseras kan tamoxifen interagera med både vanliga receptbelagda läkemedel och receptfria läkemedel. Tala med din läkare om andra läkemedel du använder och se till att din apotekare också är medveten om det. I synnerhet kan flera antidepressiva medel, såväl som receptfria allergimediciner, minska effekten av tamoxifen.

På grund av en relativt hög grad av fosterskador bör tamoxifen inte användas under graviditet och läkemedlet ska stoppas minst två månader innan det försöker bli gravid.

Hur länge du ska ta det

Baserat på tydliga bevis från två stora randomiserade fas III-kliniska studier (ATLAS och aTTom) är en 10-årig snarare än en 5-årig adjuvant behandling med tamoxifen associerad med en mindre risk för återfall och en minskning av bröstcancerdödligheten.

Denna minskning av bröstcanceråterfall måste vägas mot potentiella biverkningar för varje person. Till exempel, om din cancer har en relativt hög risk för återfall (till exempel om lymfkörtlar är positiva), kan nyttan av längre behandling uppväga uppenbarligen risken. Däremot, om din tumör har en mycket låg risk för återfall, kan de potentiella biverkningarna av tamoxifen (såsom blodproppar) uppväga den potentiella nyttan.

För män med tidigt stadium bröstcancer rekommenderas tamoxifen i 5 år, med möjlighet att fortsätta medicinen i ytterligare 5 år för dem med hög risk för återfall.

Ett ord från Verywell

Tamoxifen kan vara en livräddare för vissa kvinnor med bröstcancer. Som med alla mediciner finns det dock potentiella risker och biverkningar. Om du arbetar nära din läkare medan du använder detta läkemedel kommer du att få eventuella problem som kan uppstå.