De 15 nivåerna av prostatacancer

Det finns många hinder för att uppnå optimal vård för prostatacancer. Först och främst, som vi kommer att se i slutet av denna artikel, är prostatacancer invecklad, vilket innebär att det kan vara komplicerat att bestämma den lämpligaste behandlingen. För det andra är den oändliga mängden oorganiserad och föråldrad information på Internet skrämmande och oöverkomlig. Läkare, än mindre patienter, blir överväldigade. För det tredje krymper ansiktet mellan patienter och läkare ständigt på grund av att stora företag och myndigheter expanderar till medicinsk vård. Utöver dessa problem, överväga hur nästan inga läkare är specialiserade på behandlingurval.De är bara specialiserade på antingen kirurgi eller strålning, så beslutsprocessen lämnas åt patienten.

Morsa Images / Getty Images

Ska patienter ha ansvaret för att välja en behandlingsplan?

Läkare som bryr sig om prostatacancerpatienter är känsliga för de begränsningar som anges ovan. Och de inser att det också finns andra problem. Den första är att läkare har en stor intressekonflikt. De betalas för att endast utföra en typ av terapi, kirurgi eller strålning. Som ett resultat är de tillbaka med att ge kraftfulla behandlingsrekommendationer. Hur många gånger har patienter hört från sin läkare, "Du måste vara den som bestämmer"?

För det andra försämras allvarligheten hos en patients cancer av prostatacancer extremt långsamt växande natur. Det tar ett decennium innan effekten av ett behandlingsbeslut förverkligas. Förutsägelser försämras ytterligare av den äldre profilen hos patienter med prostatacancer. Dödlighet från ålderdom är ofta en större risk än själva cancer. Slutligen, i samband med denna milda, långsamt växande cancer, kan behandlingens inverkan på livskvaliteten - saker som impotens eller inkontinens - vara större än effekten på överlevnaden. Vem är bättre positionerad för att balansera kvalitet- of-life prioriteringar med överlevnad än patienten?

Att veta din scen

Att delta i urvalsprocessen är därför oundvikligt för patienter med prostatacancer. Valet av behandling kretsar kring cancerstadiet, patientens ålder och hans livskvalitetsmål. Som ett resultat är det avgörande att veta cancerstadiet:

• Det minskar antalet terapeutiska alternativ och undviker behovet av att söka igenom stora mängder oviktig information.
• Det förbättrar kommunikationen mellan patient och läkare. Läkare kan hoppa över grundläggande förklaringar om scenen och hoppa direkt till en jämförande diskussion om de mest använda behandlingarna för den individens specifika stadium.
• Det är det bästa sättet att få ett korrekt perspektiv på cancerrisken och brådskan (eller bristen på dem) för mer aggressiv behandling (se nedan).

De fem stadierna av blått

Det finns fem huvudstadier av prostatacancer -Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal—Varje som innehåller tre undertyper benämntLåg, grundläggandeochHög, för totalt 15 nivåer. De första tre etapperna,Himmel, kricka,ochAzurblåliknar de vanliga riskkategorierna förLåg, mellanliggande,ochHög risksjukdomar som utvecklades av Anthony D'Amico från Harvard Medical School.IndigoochKungligrepresenterar återfall respektive avancerad prostatacancer.Det finns ett antal andra iscensättningssystem, men de har alla brister. Endast Stages of Blue representerar hela spektrumet av prostatacancer.

Risken att dö av prostatacancer

En av de största fördelarna med iscensättning är att den ger insikt i sjukdomens allvar, vilket är en av de viktigaste faktorerna för att bestämma optimal behandling. Behandlingintensitetbör stå i proportion till sjukdomensaggressivitet. Milda cancerformer förtjänar mild behandling. Aggressiva cancerformer kräver aggressiv behandling. Att bestå behandlingsrelaterade biverkningar är oacceptabelt om cancer är mild, medan fler biverkningar kan accepteras när den livshotande sjukdomen är närvarande. Tabell 1 visar hur mycket risken för dödlighet varierar mellan olika steg.

Tabell 1: Risk för att dö per scen

Stage of Blue

Graden av behandlingsintensitet rekommenderas

Risk för att dö

% av nydiagnostiserat per etapp

Himmel

Ingen

<1%

50%

Kricka

Måttlig

2%

30%

Azurblå

Maximal

5%

10%

Indigo

Mod. Till Max.

<50%

0%

Kunglig

Maximal

>50%

10%

Viktig anmärkning: Tabellen ovan visar att graden av behandlingsintensitet rekommenderas för 80 procent av de män som nyligen diagnostiserats (HimmelochKricka) är antingen måttlig eller ingen.

Tidpunkten för dödlighet från prostatacancer

Prostatacancer beter sig mycket annorlunda än andra cancerformer, särskilt i hur långsamt den växer, till exempel kan dödlighet från lungcancer eller bukspottskörtelcancer inträffa under det första diagnosåret. Vår kännedom om dessa fruktansvärda typer av cancer förklarar varför ordet ”cancer” orsakar så stor oro. Cancer, tror vi, motsvarar överhängande död. Men titta på hur statistiken i tabell 2 visar hur olika prostatacancer beter sig.

Tabell 2: Överlevnadsnivåer för nydiagnostiserad prostatacancer

Överlevnadsfrekvens

Ursprungligt diagnosdatum

5 år

99%

2012

10 år

98%

2007

15 år

94%

2002

Mer än 15 år

86%

Sent på 1990-talet

Tänk på att överlevnadsgraden endast kan bestämmas av tidens gång; 10-års dödlighet kan endast beräknas hos män som diagnostiserades 2007, och enligt dagens standard var behandlingen då föråldrad. Därför kanske överlevnadsstatistiken som är beroende av äldre teknik inte representerar utsikterna för en patient som genomgår behandling idag. Överlevnadsgraden kommer att fortsätta bli bättre med tiden, och om något, män med långsamt växande prostatacancer har tid.

Andra iscensättningssystem är ofullständiga

När män frågar sina läkare, "Vilket stadium är jag?" de är vanligtvis inte medvetna om att det finns flera olika iscensystem som används. Låt oss kort granska de andra iscensättningssystemen:

1. Klinisk iscensättning (A, B, C och D) avser specifikt hur prostata känns vid digital rektalundersökning (DRE). Detta system utvecklades innan PSA uppfanns och används av kirurger för att avgöra om prestanda för en radikal prostatektomi är acceptabel (se tabell 3).
2. Patologisk iscensättning avser omfattningen av cancer som bestäms av kirurgi eller av en biopsi.
3. TNM Staging innehåller informationen från både 1 och 2 samt information som erhållits från skanning eller CT-skanning.
4. Iscensättning av riskkategorier, som delar nydiagnostiserade män i låg-, medel- och högrisk-kategorier, använder information från 1 och 2plusPSA-nivån.

Tabell 3: Klinisk fas (DRE-fas)

Skede

Beskrivning

T1:

Tumör som inte alls kan kännas av DRE

T2:

Tumör begränsad i prostata

T2a: Tumör i <50% av en lob

T2b: Tumör i> 50% av en lob men inte båda loberna

T2c: Tumörkänsla i båda loberna

T3:

Tumör som sträcker sig genom prostatakapseln

T3a: Extrakapsulär förlängning

T3b: Tumör som invaderar sädesblåsor

T4:

Tumör som invaderar ändtarmen eller urinblåsan

Components of the Stages of Blue

Stage of Blue-systemet använder alla andra iscensystem (1, 2, 3 och 4 listade ovan), plus det innehåller information om huruvida tidigare operation eller strålning har utförts.

• Digital rektal undersökning: Normal kontra nodul mot vs. massa
• Gleason-poäng: 6 mot 7 mot 8-10
• PSA: <10 mot 10-20 mot över 20
• Biopsikärnor: Få mot en måttlig mängd mot många
• Tidigare terapi: Ja mot nej
• Imaging: Sjukdomens omfattning, oavsett om det är i lymfkörtlar eller ben

Du kan bestämma din scen online på PCRI-webbplatsen genom att svara på en kort frågesport på stagingprostatecancer.org.

Vad är fel med riskkategorisystemet?

Staging-systemet för riskkategori, som består av de tre bästa komponenterna i punktlistan ovan, innehåller inte många av de viktiga nya stagingfaktorerna som ytterligare förbättrar noggrannheten för staging:

• Multiparametrisk-MR-fynd
• Andelen biopsikärnor som innehåller cancer
• PET-skanningsinformation

Utöver detta omfattar inte riskkategorisystemet män som har återfall, män med hormonresistens eller män med metastaser i benen.

När du väl känner till scenen, vilken behandling är bäst?

Huvudvärdet med att känna till scenen är att det tillåter patienter och läkare att nollställa de mest förnuftiga behandlingsalternativen. I resten av denna artikel presenteras några stegspecifika behandlingsalternativ för varje steg.

Himmel

EftersomHimmel(Lågrisk) är en relativt ofarlig enhet, och eftersom vi nu vet att Gleason 6 aldrig metastaserar, är det en fullständig felaktigt benämning att märka det som ”cancer”. Helst skulle Sky benämnas som en godartad tumör snarare än cancer. Därför är alla de tre variationerna avHimmel, (Låg, grundläggande och hög)hanteras med aktiv övervakning. Den största risken för män iHimmelär misslyckandet med att upptäcka ockult högre grad av sjukdom. Så flitig skanning med multiparametrisk MR vid ett erfaret cancercentrum är klokt.

Kricka

Kricka(Mellanrisk) är ett lågkvalitativt tillstånd med utmärkta långsiktiga överlevnadsutsikter. Men de flesta män behöver behandling. Undantaget ärLågkricka, för vilken aktiv övervakning är godtagbar. För att kvalificera sig somLågkrickaGleason måste vara 3 + 4 = 7, inte 4 + 3 = 7, mängden grad 4 i biopsin måste vara mindre än 20 procent, endast 3 eller färre biopsikärnor kan innehålla cancer, ingen kärna kan vara mer än 50 procent ersätts med cancer, och resten av upptäckten måste vara somHimmel.

Basic-Tealhar fler kärnor som innehåller cancer änLåggrön,men fortfarande färre än 50 närvarande. Män medBasic-Tealär rimliga kandidater för terapi med en agent med nästan alla moderna behandlingsalternativ, inklusive implantat av utsäde, IMRT, protonterapi, SBRT, hormonbehandling och kirurgi.

Hög krickaomfattar alla kriterier för aKrickapatient som inte passar in iLågellerGrundläggande.Hög krickaär mer aggressiv och bör behandlas med kombinationsbehandling som inkluderar IMRT, frön och en fyra till sex månaders hormonbehandling.

Azurblå

Azurblå(High-Risk) innehåller också tre undertyper.Låg-Azureär Gleason 4 + 4 = 8 med två eller färre positiva biopsikärnor, ingen biopsikärna mer än 50% involverad i cancer och alla andra faktorer somHimmel. Män medLåg-Azurebehandlas på samma sätt somHög kricka.

Basic-Azureär den vanligaste typen avAzurblåoch representerar vad som helst iAzurblåkategori som inte uppfyller kriterierna förLågellerHög.Basic-Azurebehandlas med strålning, frön och hormonbehandling i 18 månader.

High-Azuredefinieras som ett eller flera av följande: PSA över 40, Gleason 9 eller 10, mer än 50 procent biopsikärnor eller cancer i sädesblåsorna eller bäckenknutorna.High-Azurebehandlas på samma sätt somBasic-Azure,men möjligen med tillägg av Zytiga, Xtandi eller Taxotere.

Indigo

Indigodefinieras som canceråterfall efter operation eller strålning. HuruvidaIndigoärLåg, grundläggandeellerHögbestäms avsannolikhetav cancer sprids i bäckenknutorna.Lågindigoinnebär att risken är låg. För att kvalificera sig somLågindigo,PSA måste vara <0,5 efter tidigare operation eller 8 månader. Dessutom måste den ursprungliga scenen av blått före operation eller strålning ha varitHimmelellerKricka. Behandling förLåg indigokan bestå av strålning (efter tidigare operation) eller bergning kryoterapi (efter tidigare strålning).

Basic-Indigobetyder att skanningar och patologiska resultat inte visar några metastaserade celler (så kallade mets), men de gynnsamma kriterierna som anges ovan förLåg indigointe uppfylls. Med andra ord antyder en eller flera av en mängd olika faktorer att det är mer sannolikt att mikroskopiska bäckenmetar är närvarande. FörBasic-Indigobör aggressiv kombinationsbehandling med strålning till bäckenkörtlarna och hormonbehandling användas.

High-Indigobetyder mets ärbevisadatt finnas i bäckenlymfkörtlarna. Behandlingen avHigh-Indigoär det samma somGrundläggande-Indigoförutom att ytterligare behandling med Zytiga, Xtandi eller Taxotere kan övervägas.

Kunglig

Män iKungligantingen har hormonresistens (en stigande PSA med lågt testosteron) eller metastaser bortom eller utanför bäckenknutorna (eller båda).Low-Royalär "ren" hormonresistens utan detekterbara metastaser. Dessa män har nästan alltid små mängder metastatisk sjukdom men det kan vara omöjligt att upptäcka det med vanliga ben- eller CT-skanningar. Nya, mer kraftfulla PET-skanningar som Axumin, PSMA eller Carbon 11 kan krävas för att hitta metastaserna. När metastaserna har lokaliserats kommer behandlingen att vara densamma somBasic-Royal.

Basic-Royalär den entydiga förekomsten av metastatisk sjukdom (utanför bäckenet) men det totala antalet metastaser är fem eller mindre. Behandling förBasic-Royalär en kombination av SBRT eller IMRT till alla kända sjukdomsställen, Provenge immunterapi, plus Zytiga eller Xtandi.

High-Royalbetyder att mer än fem metastaser har upptäckts. SBRT eller IMRT med så många metastaser är vanligtvis inte praktiskt. När sjukdomen inte är snabbt progressiv eller smärtsam, bör behandlingen bestå av Provenge följt av Zytiga eller Xtandi. Smärtsam eller snabbt progressiv sjukdom bör behandlas med Taxotere.