Undertecknad i lag av president Barack Obama 2010, är Patient Protection and Affordable Care Act - allmänt känd som Affordable Care Act eller ACA - ansvarig för de mest genomgripande reformerna av USA: s sjukvårdssystem sedan 1965 av Medicare och Medicaid. .
Adam Berry / Getty ImagesBakgrund
Häftigt ifrågasatt längs partilinjer motsatte sig republikanerna Affordable Care Act, hånfullt med termen Obamacare för att beskriva lagen. Men det bör noteras att även om inga republikaner röstade för det slutliga lagförslaget, var processen med att skapa ACA väldigt tvådelad. År 2012 hade president Obama anammat termen Obamacare, och den används nu allmänt av både anhängare och motståndare till lagen. Men kontroversen om ACA fortsatte efter dess passage, med många domstolsutmaningar mot lagen.
VadÄrreformerna?
ACA genomförde ett brett spektrum av reformer. Vissa är mer bakom kulisserna, inklusive betalningsreformer, effektivitet i Medicare-systemet och fokus på värdebaserad vård. Men många av reformerna har förändrat vårdförsäkringslandskapet i Amerika avsevärt, inklusive täckning, tillgång och överkomliga priser. Huvuddelen av dessa konsumentinriktade reformer har tillämpats på den enskilda marknaden och i viss utsträckning marknaden för små grupper. Men det har också skett förändringar på marknaden för stora grupper och för Medicare och Medicaid. Här är en sammanfattning av några av de viktigaste förändringarna (notera att mormors- och farfarplaner är undantagna från många - men inte alla - av ACA: s krav):
Garanti-täckning på den enskilda marknaden
Alla enskilda större medicinska hälsoplaner som köpts sedan 2014 har garanterats problem. ACA förhindrar försäkringsgivare från att vägra att täcka personer med ett befintligt tillstånd eller att ta ut högre premier på grund av ett befintligt tillstånd. Detta gäller både på och utanför börserna och representerar en betydande förändring från hur den enskilda marknaden fungerade före 2014 i nästan alla stater. [Observera att även om kortsiktiga hälsoplaner ibland kallas större medicinska planer, regleras de inte av ACA och de använder fortfarande medicinsk garanti.]
Utbyten av sjukförsäkringar
Skapandet av hälsoförsäkringsutbyten eller marknadsplatser där individer och familjer - och i vissa stater, småföretag - kan köpa garanterade kvalificerade sjukförsäkringsplaner. Observera att det bara finns ett officiellt utbyte i varje stat. I de flesta stater är det HealthCare.gov, men DC och 12 stater har fullt statliga börser och använder sina egna webbplatser för registrering. Enskilda större medicinska planer kan också köpas direkt från försäkringsbolagen (med undantag för DC, där alla planer säljs via börsen), och täckningen är fortfarande garanterad.
Windows med begränsad registrering
Oavsett om enskild större medicinsk täckning köps genom utbytet eller direkt från ett försäkringsbolag, är den endast tillgänglig under öppen registrering eller en speciell anmälningsperiod (med undantag för Nevada, där den kan köpas året runt men med en väntetid före det träder i kraft). Före ACA kunde individuell större medicinsk täckning köpas när som helst, men sökande var föremål för medicinsk garanti i nästan alla stater.
Premiesubventioner
ACA ger köpare med låg och medelinkomst inkomst med subventioner (premieskatteavdrag) för att göra sjukförsäkring billigare. För att vara berättigad till dessa premiesubventioner kan inskrivna inte ha inkomster över 400% av fattigdomsnivån eller 103 000 $ för en familj på fyra år 2020. Det finns inget ekonomiskt stöd tillgängligt över 400% av fattigdomsnivån (om du inte är i Kalifornien , där ett statligt program kompletterar de federala subventionerna), så sjukvårdsförsäkringens överkomliga priser är mycket mer subjektiva för människor med inkomst över den nivån.
Kostnadsdelningsminskningar
Det finns också subventioner för att sänka kostnaderna för fickan för berättigade anmälare som väljer silverplaner i utbytet (intäkterna får inte överstiga 250 procent av fattigdomsnivån eller $ 64 375 för en familj på fyra år 2019). Dessa subventioner hjälper till att förbättra tillgången till hälso- och sjukvård genom att minska mängden pengar som inskrivna måste betala när de får medicinsk vård.
Individuellt mandat
För skatteår 2014 till och med 2018 införde ACA också en skatteböte för dem som förblev oförsäkrade. straffet trädde i kraft 2014 och steg gradvis upp till sin maximala nivå till 2016. Men även om det fortfarande finns en lag som kräver att de flesta amerikaner ska upprätthålla en lägsta grundläggande sjukförsäkringsskydd, reducerades straffet för bristande efterlevnad till $ 0 från och med januari 2019 , enligt villkoren i lagen om skattesänkningar och arbetstillfällen (HR1) som antogs i slutet av 2017. Människor är inte längre föremål för påföljder för att vara oförsäkrade om de inte bor i en av de stater där statligt baserade individuella mandat (och påföljder) har genomförts.
Eliminering av livstid och årliga gränser
ACA eliminerade årliga dollarns tak och livstid på hur mycket ett försäkringsbolag kommer att betala för en försäkrad täckt hälso- och sjukvård (väsentliga hälsofördelar) och begränsar max-out-of-pocket. Stora grupphälsoplaner krävs inte för att täcka alla väsentliga hälsofördelar (dock gör de flesta), men för alla väsentliga hälsofördelar som de täcker kan de inte införa några dollargränser för hur mycket de betalar för dessa tjänster.
Viktiga hälsofördelar
ACA kräver sjukförsäkringsplaner på marknaderna för enskilda och små grupper för att täcka tio viktiga hälsofördelar. En av de viktigaste hälsofördelarkategorierna är förebyggande vård, och ett brett spektrum av förebyggande vårdtjänster måste täckas utan kostnadsdelning. Även om stora gruppplaner inte behövs för att täcka hela listan över viktiga hälsofördelar, krävs det att stora gruppplaner som inte är farfar täcker förebyggande vård utan kostnadsdelning.
Krav på aktuariellt värde
På marknaderna för enskilda och små grupper måste alla planer som utfärdats sedan 2014 (med undantag för katastrofala planer på den enskilda marknaden) passa in i en av fyra "metall" -nivåer som bestäms utifrån aktuariellt värde.
Arbetsgivarmandat
ACA kräver att stora arbetsgivare - de med 50 eller fler heltidsanställda - erbjuder överkomliga sjukvårdsförsäkringar till lägsta möjliga pris för alla heltidsanställda (30+ timmar per vecka), eller riskerar straff enligt arbetsgivarens delade ansvar. Arbetsgivare måste se till att täckningen anses vara överkomlig för den anställde, men det finns inget prisvärt test för kostnaden för att täcka familjemedlemmar enligt planen. På grund av hur detta fungerar och hur subventionstillgången bestäms i börserna kan vissa människor inte få överkomlig täckning på grund av vad som kallas "familjefel".
Utvidgning av Medicaid och övergång till MAGI-baserad behörighet
Medicaid har historiskt täckt amerikaner med låg inkomst och låg tillgång som också var gravida, barn, föräldrar till mindre barn, funktionshindrade eller äldre. ACA efterlyste en utvidgning av Medicaid för att omfatta vuxna i åldern 19-64 år (inklusive de som inte har barn och inte är gravida eller funktionshindrade) med en inkomst så hög som 138% av fattigdomsnivån (133% plus en 5% inkomstbortsett ). Lagen överförde också vissa Medicaid-populationer till ett stödberättigande system som endast tar hänsyn till inkomst utan att ta hänsyn till tillgångar. Men ett avgörande från Högsta domstolen 2012 gjorde Medicaid-expansionen frivillig för varje stat, och det finns fortfarande 14 stater (från och med 2019) som inte har vidtagit några åtgärder mot att expandera Medicaid. Som ett resultat är det 2,5 miljoner amerikaner som fångas i Medicaids täckningsklyfta - deras inkomster är för låga för premiesubventioner, men de är inte heller berättigade till Medicaid.
Förbättringar av Medicare
ACA har gradvis stängt munhålet för Medicare Part D och lagt till nya fördelar för förebyggande vård till Medicare.
Vissa delar av den överkomliga vårdlagen har försenats eller eliminerats
Vissa delar av ACA kommer aldrig att genomföras: Som nämnts ovan, tillät Högsta domstolen en bestämmelse som skulle ha dragit tillbaka federal Medicaid-finansiering till stater som inte erbjöd Medicaid till fler människor. De flesta stater har ändå utvidgat Medicaid, men vissa fortsätter att motstå expansion och lämnar 2,5 miljoner människor i 14 stater med i princip ingen realistisk tillgång till täckning.
Dessutom upphävde kongressen den långsiktiga vården av ACA, känd som CLASS Act, i januari 2013 efter att avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster fastställt att den var omöjlig.
Många aspekter av ACA försenades, inklusive arbetsgivarens delade ansvar (det trädde i kraft 2015, snarare än 2014, och fasades inte in helt förrän 2016), Cadillac Tax (nu inställd att träda i kraft 2022, men troligtvis ska upphävas innan dess) och avslutandet av icke-farfar, icke-ACA-kompatibla planer som utfärdades före 2014 (dessa planer är övergångsbestämda eller "farmor", och de får fortsätta att gälla fram till slutet av 2020, enligt stater och sjukförsäkringsgivares bedömning).
Och även om det individuella mandatet (individuell delansvarsbestämmelse) implementerades och fortsätter att existera, eliminerades skatten som tas ut av IRS för bristande efterlevnad efter slutet av 2018, enligt villkoren i GOP: s skattesänkningar och arbetslag. Detta resulterade i högre sjukförsäkringspremier 2019, eftersom försäkringsgivarna visste att de personer som mest sannolikt skulle tappa täckningen skulle vara de som var friska - det vill säga de människor som behövs mest för att balansera hälsan hos riskpool.
Pågående juridiska utmaningar
ACA har genomgått många juridiska utmaningar genom åren. År 2018 ingavs en rättegång (Texas mot Azar) som hotade att upphäva hela lagen. Rättegången härrörde från det faktum att en tidigare rättegång (den där Högsta domstolen avgjorde 2012 att ACA var konstitutionell men att stater inte kunde tvingas utvidga Medicaid eller förlora sin federala Medicaid-finansiering) bestämde att verkställighetsmekanismen för individuella mandat utgjorde en skatt snarare än en påföljd.
Skatten eliminerades (träder i kraft i januari 2019) genom GOP-skatteräkningen som antogs i slutet av 2017. Strax därefter stämde en grupp av 20 GOP-ledda stater för att upphäva ACA och argumenterade för att utan skatten kunde resten av lagen inte längre betraktas som konstitutionell. Juridiska forskare var allmänt överens om att detta var en sträcka, men i december 2018 beslutade en federal domare att ACA verkligen skulle upphävas.
Under Trump-administrationen vägrade justitieministeriet att försvara ACA och instämde i domarens beslut - att ACA skulle upphävas i sin helhet. Muntliga argument i överklagandet hördes i juli 2019.Senare samma år beslutade en federal överklagandomstol att lagen som krävde sjukförsäkring var författningsstridig utan skattestraff men slutade med att ogiltigförklara resten av lagen, utan skickade tillbaka den till underrätten.
Under Biden-administrationen ändrade justitieministeriet sin inställning till ACA och försvarade ACA: s förmåga att stå utan mandat. Högsta domstolen hörde muntliga argument i november 2020 och förväntas återkalla ett beslut i juni 2021.
.jpg)