Varicocele Surgery: Allt du behöver veta

En varicocelectomy är en operation som görs för att behandla en varicocele, ett tillstånd där vener inuti pungen (kallas pampiniform plexus) förstoras onormalt. Kirurgi utförs vanligtvis när svullnad i venerna orsakar kronisk smärta eller manlig infertilitet. Även om det är effektivt för att lindra testikelsmärta, finns det fortfarande mycket debatt om hur effektiv varicocele-kirurgi är för att återställa manlig fertilitet.

Vad är varicocele kirurgi?

Varicocele-kirurgi, även känd som varicocelectomy, beskriver tre olika kirurgiska tekniker som vanligtvis utförs på poliklinisk basis.Både män och pojkar kan vara kandidater för behandling.

Varje typ av operation syftar till att återställa det normala blodflödet till testikeln genom att blockera eller skära av dessa förstorade vener. Genom att återställa det normala blodflödet blir miljön runt testikeln också mer gynnsam för testosteron- och hormonproduktion. De kirurgiska alternativen inkluderar:

• Mikrokirurgisk varicocelectomy: En öppen operation som närmar sig obstruktion genom ett snitt i ljumsken. Blodflödet omdirigeras när onormala vener kläms fast eller är bundna.
• Laparoskopisk varicocelectomy: En laparoskopisk procedur som liknar mikrokirurgisk varicocelectomy som får åtkomst till obstruktionen genom en eller flera små snitt i buken.

Perkutan embolisering: Ett minimalt invasivt förfarande där ett smalt rör matas genom en ven i nacken eller ljumsken till platsen för testikelvenerna i buken. Med antingen kemikalier eller små metallspolar blockeras venerna så att blodflödet kan avledas till normala vener.

Mikrokirurgisk varicocelectomy genom en subinguinal snitt (nedre delen av ljumsken) är känd för att ha de bästa resultaten och är därför det förfarande som valts vid behandling av symtomatiska varicoceles. Kirurgierna görs av urologer och den perkutana emboliseringen görs av interventionella radiologer.

Ett 3-centimeter sydd subinguinal snitt efter öppen mikrokirurgisk varicocelectomy. Kirk / Wikimedia Common

Kontraindikationer

Det finns få absoluta kontraindikationer för varicocele-kirurgi än de som är associerade med kirurgi i allmänhet (såsom en aktuell infektion, ogynnsamma anestesireaktioner eller svår undernäring).

Inte varje varicocele kräver operation. De flesta varicoceles av låg kvalitet har inga symtom eller orsakar problem med fertilitets- eller hormonnivåer. Forskning visar att reparation av varicoceler av högre kvalitet har fler fördelar för patienten.

Ett kommittéutlåtande från 2014 från American Society for Reproductive Medicine rekommenderar kirurgi hos män med subklinisk låggradig varicocele (vilket betyder varicocele ses vid ultraljud men utan uppenbara symtom) eller de med symtom men normalt spermieräkningar. I fall som dessa finns det inga tydliga bevis för att kirurgi kan förbättra spermiekvaliteten eller kvantiteten.

Män med varicocele som bestämmer sig för att söka behandling för infertilitet rekommenderas ofta att genomgå varicocelectomy snarare än embolization på grund av överlägsen graviditet.

På samma sätt rekommenderas män med svår bilateral varicocele (vilket betyder varicocele i båda testiklarna) embolisering på grund av signifikant högre misslyckande.

Potentiella risker

Som med alla operationer innebär varicocele-kirurgi en risk för skador och komplikationer. De vanligaste inkluderar:

• Hydroceles (ansamling av vätska runt testiklarna)
• Postoperativ infektion
• Vaskulär perforering
• Tarmskada (främst med laparoskopisk varicocelectomy)
• Domningar i skrotan (orsakad av nervskada)
• Tromboflebit (bildandet av en blodpropp i en ven)
• Återkomst av åderbråck

Riskerna är betydligt lägre med öppen mikrokirurgi, som riktar vener mer selektivt än laparoskopi eller perkutan embolisering.

Ändamål

Varicocele är ett vanligt tillstånd som drabbar 15% till 20% av alla män och 40% av män med infertilitet. Det kan orsaka smärta och leda till azoospermi (frånvaron av rörliga spermier) och testikelatrofi (krympning).

Även om orsaken till varicocele inte är helt klar, antas det att storleken eller geometrin hos venerna som betjänar testiklarna helt enkelt är otillräckliga hos vissa män, troligtvis från födseln. Det kan också bero på fel i pampiniform plexus som är avsedda att förhindra återflöde av blod.

Problemet med varicocele är att pampiniform plexus fungerar som temperaturregulator i testiklarna och håller dem 5 grader lägre än resten av kroppen. När venerna blockeras eller blockeras orsakar blodets återflöde att temperaturen stiger, vilket minskar spermieproduktionen och spermierna.

Varicocele tenderar att påverka vänster testikel mer än höger på grund av blodflödets riktning genom pungen. Bilateral varicocele är extremt sällsynt men kan förekomma.

Kronisk smärta

Inte alla varicoceles kräver behandling. Kirurgi kan övervägas om en varicocele orsakar kronisk smärta och konservativa åtgärder (såsom antiinflammatoriska läkemedel, skrotstöd och aktivitetsbegränsningar) inte ger lättnad.

Varicocele-smärta börjar vanligtvis före puberteten och visas sällan som ett nytt symptom hos äldre män. Smärtan beskrivs vanligtvis som tråkig, dunkande och konstant snarare än skarp eller stickande.

Om kirurgi indikeras kommer läkaren att utföra tester för att utesluta andra möjliga orsaker och karakterisera smärtans natur. Undersökningen kan innefatta:

• Fysisk undersökning
• Urinprov
• Urin kultur
• Scrotal ultraljud
• Ultraljud i buken eller CT-skanning

Om varicocele förenad med testikelsmärta uppträder hos män som har genomgått en vasektomi eller har behandlats för inguinalbråck eller genomgått andra ingrepp i ljumsken eller testikeln, kan läkaren välja att utföra ett spermatiskt block (involverar injektion av anestesi i sladd som rymmer pampiniform plexus). Om det finns en förbättring av smärtan kan mikrokirurgisk ledning denervering och varicocelectomy bedrivas istället för varicocele kirurgi ensam för att permanent blockera smärtsignaler.

Manlig infertilitet

Behandlingen av manlig infertilitet med varicocele-kirurgi är fortfarande kontroversiell. Beroende på det kirurgiska tillvägagångssättet överensstämmer inte fördelarna med behandlingen alltid med förbättringar i graviditetsfrekvensen.

På grund av dessa begränsningar stöder ASRM användningen av varicocele-operation när de flesta eller alla av följande villkor är uppfyllda:

• Ett par har försökt och misslyckats med att bli gravid.
• Varicocele detekteras vid fysisk undersökning.
• Den kvinnliga partnern har normal fertilitet eller potentiellt behandlingsbar infertilitet.
• Den manliga partnern har onormala spermaparametrar.
• Tiden till befruktningen är inte en oro (som med yngre par som kan ha mer tid att bli gravid än äldre par).

Användningen av varicocele-kirurgi hos män med icke-obstruktiv eller subklinisk varicocele är föremål för en häftig debatt. Även om studier ännu inte har gett konsekventa resultat, en granskning 2016 iFertilitet och sterilitetföreslår att det kan vara till nytta hos män som bestämmer sig för att fortsätta in vitro-fertilisering (IVF) efter operationen.

Pediatrik

Fördelarna med varicocele-operation hos pojkar är inte lika tydliga som hos män. Även om symtom uppträder ofta i början av tonåren, finns det ingen garanti för att förebyggande behandling kan kringgå framtida infertilitet.

Varicocele-operation kan bedrivas hos pojkar med följande triad av tillstånd:

• Kronisk smärta i testiklarna
• Onormala spermaparametrar
• Progressiv tillväxt i testikelstorlek (med mer än 20% skillnad mellan testiklar)

Medan vissa kirurger kommer att behandla mycket stora åderbråck hos pojkar trots avsaknad av smärta eller avvikelser i spermier, är övningen generellt avskräckt.

Hur man förbereder

Om varicocele-kirurgi rekommenderas, kommer du att träffa antingen en urolog som är kvalificerad att utföra en varicocelectomy eller en interventionell radiolog utbildad för att utföra perkutan embolisering. Specialisten guidar dig genom proceduren och berättar vad du behöver göra före och efter operationen.

Plats

Varicocele-kirurgi utförs i operationssalen på ett sjukhus eller i ett specialiserat kirurgiskt centrum. De kirurgiska verktygen varierar beroende på proceduren och efter kirurgens preferens och erfarenhet. Bland dem:

• Mikrokirurgisk varicocelectomy utförs med traditionella kirurgiska verktyg och specialiserad mikrokirurgisk utrustning, inklusive ett stereoskopiskt mikroskop (20X upplösning) eller Da-Vinci robotplattform och mikrovaskulära instrument.
• Laparoskopisk kirurgi utförs med smal kirurgisk utrustning och ett fiberoptiskt omfång som kallas laparoskop.
• Perkutan embolisering är en guidad procedur som involverar en endovenös kateter och levande röntgenbilder som visas på en videomonitor.

Vad ska man ha på sig

Du måste byta till en sjukhusrock för varicocele-operation, så bär något bekvämt som du enkelt kan komma ut ur och tillbaka till. Lämna smycken och andra värdesaker hemma.

Du bör också vara beredd att ta bort glasögon, proteser, hörapparater, hårstycken och piercingar av läppar eller tungor före operation, särskilt när du genomgår narkos.

Mat och dryck

Om du genomgår generell anestesi, regional anestesi eller en form av intravenös sedering, så kallad monitored anesthesia care (MAC), behöver du en period av fasta för att undvika lungaspiration och kvävning.

Läkare rekommenderar vanligtvis att du slutar äta vid midnatt natten före ingreppet. På morgonen kan du ta alla mediciner som din läkare godkänner med en slurk vatten. Inom fyra timmar efter operationen ska ingenting tas genom munnen, inklusive tuggummi eller isflis.

Fasta kanske inte krävs om endast lokalbedövning används. Ändå dubbelkontrollera med kirurgen eftersom MAC ofta används med lokalbedövning för att framkalla "skymningssömn." I sådana fall behövs fasta.

Läkemedel

Vissa läkemedel stoppas vanligtvis före kirurgiska ingrepp. Dessa inkluderar mediciner som främjar blödning, försämrar blodpropp eller hindrar läkning. De vanligaste av dessa inkluderar:

• Antikoagulantia: Blodförtunnande medel som Coumadin (warfarin) och trombocytläkemedel som Plavix (klopidogrel) stoppas vanligtvis 48 timmar före operationen.
• Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID): receptfria och receptbelagda smärtstillande medel som Advil (ibuprofen), Aleve (naproxen), aspirin och Celebrex (celecoxib) stoppas vanligtvis fyra dagar före operationen.
• Diabetesmedicin: Vissa läkemedel mot diabetes som Glucophage (metformin) och insulin kan också behöva stoppas på operationen.

För att undvika komplikationer, rådfråga din läkare om eventuella mediciner du tar, oavsett om de är receptbelagda, receptfria, näringsmässiga, växtbaserade eller fritidsintensiva.

Vad att ta med sig

På operationsdagen måste du ta med ditt körkort, identitetskort eller andra former av regeringsfoto-ID. Ta också med ditt försäkringskort och en godkänd betalningsmetod om det krävs kostnad för samförsäkring eller copay i förväg.

Du behöver också en vän eller familjemedlem för att köra dig hem. Även om proceduren utförs under lokalbedövning måste du undvika onödiga rörelser under den första eller två dagarna.

De flesta kirurger avråder från att köra bil eller använda tunga maskiner de första 24 timmarna. Detta är dubbelt sant om du har genomgått intravenös sedering eller generell anestesi.

Vad du kan förvänta dig på operationsdagen

Försök att anlända minst 30 minuter före ditt möte så att du har gott om tid att checka in, fylla i nödvändiga formulär och reda ut eventuella försäkringsfrågor.

Före operation

När du väl har loggat in leds du av en medlem av det kirurgiska teamet till ett preoperativt rum och får en sjukhusrock att byta till. De preoperativa beredningarna kan variera men involverar vanligtvis:

• Vitala tecken: Inklusive blodtryck, temperatur och hjärtfrekvens
• Blodprov: Inklusive en omfattande metabolisk panel (CMP) och arteriella blodgaser (ABG)
• Elektrokardiogram (EKG): involverar placeringen av sonder på bröstet för att övervaka hjärtfrekvens och elektrisk aktivitet under operationen
• Pulsoximetri: involverar placeringen av en sond på ditt finger för att övervaka blodets syrenivåer
• Intravenös (IV) linje: involverar införandet av ett rör i en ven i armen för att leverera anestesi, sedering, mediciner och vätskor

Behandlingsområdet rakas också och tvättas med ett antimikrobiellt rengöringsmedel före operationen.

Om generell anestesi, regional anestesi eller MAC ska användas kommer du att träffa en anestesiolog på förhand för att granska din medicinska information, inklusive eventuella läkemedelsallergier eller biverkningar av anestesi som du tidigare har haft.

Under operation

När du väl har förberett dig för operation rullas du in i operationssalen och placeras i ryggläge (uppåtvänd) på operationsbordet.

Valet av anestesi kan variera beroende på procedur. Mikroskopisk eller laparoskopisk kirurgi kan involvera generell anestesi eller ett regionalt block (såsom ryggradsanestesi). Perkutan embolisering utförs vanligtvis under lokalbedövning med eller utan MAC.

Valet av operation varierar också efter målen för behandlingen. Bland dem:

• Mikroskopisk varicocelectomy anses vara den behandling som valts för manlig infertilitet.
• Laparoskopisk varicocelectomy är bättre lämpad för ungdomar men kan också användas för att behandla varicocele smärta eller infertilitet hos män.
• Perkutan embolisering används mindre ofta för att behandla infertilitet men kan vara idealisk för män med varicocele-smärta som antingen inte tål narkos eller vill undvika mer invasiva ingrepp.

Även om syftet med de olika procedurerna är lika - att omdirigera blodflödet för att minska venös svullnad - är medlen väldigt olika.

Mikroskopisk varicocelectomy

Med mikroskopisk varicocelectomy kommer urologen att komma åt pampiniform plexus via ett snitt på 3 till 5 centimeter över inguinalkanalen som rymmer spermatisk ledning. Sladden är upphöjd och öppnas för att exponera de spermatiska venerna.

Med hjälp av ett mikroskop och specialiserade kirurgiska verktyg kommer urologen att applicera små klämmor eller suturer för att ligera (stänga av) kärlet. När blodflödet har avledts kraftigt kommer kirurgen att stänga och sutera såret.

Laparoskopisk varicocelectomy

För laparoskopisk varicocelectomy görs tre "nyckelhål" snitt på mellan 1 och 1,5 centimeter i underlivet - en för att rymma laparoskopet och den andra för att rymma pincett, retractorer och annan kirurgisk utrustning.

Före ligering blåses buken lätt upp med koldioxid för att ge bättre tillgång till inguinalkanalen. När de onormala venerna har exponerats och ligerats (igen med klämmor eller suturer) sys såret och förstärks med vävnadslim eller små limremsor.

Perkutan embolisering

Innan katetern sätts in (antingen genom halsven eller benbenets lårben) injiceras ett kontrastfärgämne i blodomloppet för att visualisera proceduren via en röntgenteknik i realtid, så kallad fluoroskopi.

Med hjälp av videostyrning matas katetern till behandlingsstället. Men snarare än att ligera kärlen, är venerna antingen skleroserade (ärrade) med ett kemiskt medel eller ockluderade (blockerade) med små metallspolar. När blodflödet har avledits avlägsnas katetern och det lilla snittet förseglas med limremsor.

Efter operationen

Efter operationen rullas du till ett återhämtningsrum tills du är helt vaken och dina vitala tecken har återgått till det normala. Grogginess, trötthet och illamående är inte ovanliga. Det kan också finnas smärta i och runt snittplatsen.

Låt den vårdande sjuksköterskan veta om något av dessa symtom är allvarliga. En icke-NSAID-smärtstillande medel som Tylenol (acetaminophen) eller illamående läkemedel som Zofran (ondansetron) kan ordineras vid behov.

När du är stadig nog att gå, kan du byta tillbaka till dina kläder och lämna. Sårvårdsinstruktioner kommer att ges.

Återhämtning

Återhämtning efter varicocele-operation kan ta var som helst från en till två dagar för perkutan embolisering, två till fyra veckor för laparoskopisk kirurgi och tre till sex veckor för öppen operation.

Ändå kan de flesta återvända till jobbet inom några dagar. Om ditt jobb innebär tunga lyft kan din läkare rekommendera att du väntar längre.

Läker

När du kommer hem från operationen, lägg dig så mycket du kan under de första 24 timmarna. Förutom Tylenol kan du behandla lokal smärta och svullnad med en kall kompress. Blåmärken är också vanligt.

Undvik att såret blir blött och byt förband regelbundet enligt din läkares anvisningar. När du duschar, försök att inte suga såret och klappa (snarare än att gnugga) huden med en mjuk handduk. När du byter förband, kontrollera om det finns några tecken på infektion och kontakta din läkare omedelbart om symtom uppstår.

När ska du ringa din läkare

Ring din läkare om något av följande inträffar efter varicocele-operation:

• Hög feber (över 100,4 F) med frossa
• Ökad smärta, svullnad, rodnad, värme eller blödning från snittet
• En mjölkaktig eller illaluktande urladdning från såret
• Såret börjar öppnas igen
• Röda strimmor kommer från snittplatsen

Hantera återhämtning

Det är viktigt att undvika att lyfta något som är tyngre än 10 pund den första veckan. Ansträngande fysisk aktivitet (inklusive cykling eller jogging) bör också undvikas i cirka tre veckor eller tills dina läkare ger dig OK. Att överanstränga dig själv kan lossa spolar eller klämmor och främja bildandet av blodproppar och tromboflebit.

Med detta sagt rekommenderas regelbunden gång för att förbättra blodcirkulationen och undvika förstoppning. Börja långsamt, öka hastigheten och varaktigheten gradvis när du börjar läka.

De flesta män kan återgå till normal sexuell aktivitet en till två veckor efter perkutan embolisering och mellan fyra och sex veckor efter varicocelectomy. Var noga med att få din läkare okej innan du ägnar dig åt sexuell aktivitet. För tidigt samlag kan leda till brott på kärl, återkommande varicocele och andra komplikationer.

Studier tyder på att allt från 6% till 20% av de män som genomgår varicocele-operation kommer att uppleva återfall och kräva ytterligare behandling. Ofta är orsakerna till återfall okända.

Uppföljning

Din läkare kommer att schemalägga en eller flera uppföljningar för att se hur bra du läker och se efter eventuella postoperativa problem. Ytterligare ultraljud och fysiska undersökningar kan vara inblandade.

Om syftet med operationen var att återställa fertiliteten, kommer din läkare att vänta tre till sex månader innan han utför en spermianalys. Detta beror på att spermatogenes (utvecklingen av nya spermaceller) tar ungefär 72 dagar och att testa tidigare kan leda till falska resultat.

Ett ord från Verywell

Varicocele-kirurgi anses allmänt vara säkert hos män och pojkar, vilket ger höga nivåer av smärtlindring med relativt få biverkningar.

När det används på lämpligt sätt hos män med infertilitet kan varicocele-kirurgi tredubbla sannolikheten för befruktning från 13,9% till 32,9%. Även om spermierna inte återställs helt, kan varicocelectomy avsevärt förbättra effekten av IVF och andra former av assisterad fertilitet.