Kodning är bedräglig medicinsk fakturering där en faktura som skickas för en vårdtjänst är dyrare än den borde ha baserats på den tjänst som utfördes. En kodad räkning kan skickas till alla betalare - oavsett om det är ett privat sjukförsäkringsbolag, Medicaid, Medicare eller patienten.
Även om det inte är normen på något sätt kan uppkodning inträffa när du får diagnostiska tjänster, medicinska ingrepp eller besöker din vårdgivare. Konsekvensen av uppgradering är en ökad hälso- och sjukvårdskostnad för alla eftersom regeringen och privata betalare fördelar sjukvårdskostnaderna bland alla.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesFaktureringskoder
Varje diagnostiskt test, kontorbesök eller medicinskt förfarande som utförs av en läkare eller annan vårdgivare har en motsvarande CPT-kod (Current Procedural Terminology) som anges av American Medical Association (AMA).
När ditt sjukhus skickar en räkning till din betalare motsvarar CPT-koden proceduren, och olika procedurer och tjänster har högre eller lägre kostnader. Även om koden inte direkt översätts till betalningen, ska sjukhusbetalningen vara korrekt så länge fakturan innehåller rätt kod.
Hur upcoding händer
När ett sjukhus kodar upp betyder det att fakturerarna tilldelar en kod för en dyrare tjänst eller procedur än den som utfördes.
Till exempel kan en enkel röntgen faktureras som en mer komplex röntgen, inklusive fler vyer än de som faktiskt gjordes. Sedation kan faktureras som mer komplex anestesi, eller ett förfarande som utfördes av en assistent eller sjuksköterska kan faktureras som om det gjordes av läkaren.
Varför händer kodning
Kodning är olagligt, men det finns sjukhus och vårdgivare som har fångats av att göra det. Administratörer som driver sjukvårdssystem kan dra nytta professionellt när deras vinster är imponerande, och uppkodning är ett sätt att få det att hända genom att fuska systemet.
Vissa medicinska metoder kodar bedrägligt och skördar hundratusentals eller till och med miljoner dollar. Ibland är läkare, sjuksköterskor och avancerade läkemedelsleverantörer som är anställda omedvetna om att deras egna tjänster kodas om skadliga arbetsgivare är hemliga om fakturering.
Kodningskostnader Konsumenternas pengar
Den mest betydande effekten av kodning är den ökade kostnaden för hälsobetalare - som de överför till konsumenterna.
När statliga betalare slutar betala för mycket dollar för vård, återspeglas detta i skatter och i regeringens budgetar. När sjukförsäkringsföretagen betalar för mycket ökar de kostnaderna för vårdpremier för konsumenterna som ett sätt att kompensera för den monetära förlusten.
Vad du ska göra om du misstänker kodning
Om du är orolig för att sjukhuset där du får din medicinska vård är skyldig till kodning, finns det några steg du kan vidta för att se till att din betalare inte har fakturerats bedrägligt. Du kan börja med att kontrollera din beräkning av fördelar (EOB) för att se vilka tjänster din hälsobetalare faktureras för och om de matchar de tjänster du kommer ihåg.
Om du tror att det finns ett problem med din faktura kan du vidta åtgärder:
- Kontakta först din leverantör och fråga om det. De kan antingen förklara för dig varför det är korrekt, de kan erbjuda att rätta till det, eller de kan vara lika störda av avvikelsen som du är.
- Tänk på att din läkare inte ansvarar för att fakturera dig för tjänster som du hänvisades till - om ett laboratorium eller en diagnostisk anläggning fakturerade dig för tjänster som inte var desamma som de tjänster du fick, var noga med att meddela din läkare, eftersom han eller hon kanske slutar hänvisa till den anläggningen.
- Överväg att ringa en diagnostisk anläggning eller ett laboratorium där du har gjort dina tester för att se om det finns en rimlig förklaring till din faktura.
- Om din EOB verkar väldigt skev och du tror att bedrägeri spelar, informera din vårdgivare om din oro.
- Om din betalare är ett privat försäkringsbolag, ring då deras kundtjänst och fråga till vem du ska rapportera uppkodningsbedrägeri.
- Om du får Medicaid måste du kontakta ditt statliga Medicaid-kontor för att se hur de vill att kodning eller annat bedrägeri rapporteras.
- Om din betalare är Medicare hittar du stegen för att rapportera bedrägerier, inklusive kodning, på Medicares webbplats.
Ett ord från Verywell
Tyvärr har sjukhus, vårdgivare och diagnostiska anläggningar fångats upp. Detta kan leda till att administratörer avfyras eller till och med fängelse. Ofta kan emellertid de som är mest skickliga på denna typ av olagliga aktiviteter gömma sig bakom systemfel eller byråkrati för att undvika att skylla på problemen.
