Fistulotomi: Allt du behöver veta

En fistulotomi är ett kirurgiskt förfarande som används för att behandla en fistel, vilket uppstår när två organ eller kanaler bildar en onormal koppling. Fistulotomi används oftast för att behandla okomplicerade perianala fistlar (de som förekommer i och runt anusen).

Dessa uppträder vanligtvis när en abscess utvecklas i perianala vävnader och bryter igenom väggarna i angränsande strukturer när den växer. Fistulotomi kan hjälpa till att öppna och tömma fickan så att vävnaderna kan läka och stänga den onormala passagen.

Vad är fistulotomi?

Fistlar kan utvecklas i olika delar av kroppen som ett resultat av en infektion, skada, operation eller svår inflammation. Fistulotomi är en av flera tekniker som kan användas för att behandla dem, men det är vanligtvis reserverat för fall som rör anus eller ändtarm.

Mer specifikt används fistulotomi främst för att behandla enkla fistlar - det vill säga de som ligger lågt (nära de anala sfinkterna) som har en enda öppning mellan de intilliggande strukturerna.

Fistulotomi kan utföras på läkarmottagning, särskilt när fistlar är små och grunda. Större fistlar kan behöva behandlas på operationssalen på ett sjukhus under narkos.

Denna operation ska inte förväxlas med en fistulektomi, av vilken den senare innefattar resektion (avlägsnande) av en fistel och den omgivande vävnaden i båda de drabbade organen.

Kontraindikationer

Fistulotomi är kontraindicerad för behandling av komplexa fistlar.

Dessa inkluderar de som ligger ovanför den anala sphincteren (där det finns mer muskler), har flera öppningar eller är resultatet av lokal strålterapi eller inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Framåtriktade (främre) fistlar hos kvinnor, som vanligtvis involverar vaginala vävnader, anses också komplexa.

Eftersom sårbara vävnader är inblandade i dessa typer av fistlar, finns det en betydande risk för återfall och fekal inkontinens (oförmågan att kontrollera tarmrörelser).

Av samma skäl undviks fistulotomi hos personer med återkommande fistlar eller de med befintlig fekal inkontinens.

Enligt översynen från 2020 iAnnaler från koloproktologi,återfallet av en komplex fistel efter fistulotomi är så hög som 21%, medan risken för fekal inkontinens (allt från mild till svår) är så hög som 82%.

Potentiella risker

Som med alla kirurgiska ingrepp utgör fistulotomi en risk för skada och komplikationer. Några av dessa kan inträffa omedelbart efter ingreppet, medan andra kan utvecklas inom veckor eller månader.

Tidiga komplikationer av fistulotomi inkluderar:

• Kraftig blödning eller urladdning från fistulotomi
• Svårigheter att urinera
• Koagelbildning i en befintlig hemorrojder
• Fekal påverkan

Försenade komplikationer förekommer mindre vanligt men kan inkludera:

• Fistelåterfall
• Fekal inkontinens
• Anal stenos (förträngning av anus, vilket gör det svårare att få avföring)
• Fördröjd sårläkning (ett sår som förblir oläkt efter 12 veckor)

Syftet med operationen

Målet med en fistulotomi är att tömma pus och vätskor från fistulerade vävnader, så att de kan läka samtidigt som den onormala öppningen mellan kanalerna stängs. Syftet med operationen är att minimera skada på (eller skära av) den anala sfinktern för att bevara sfinkterfunktionen.

Fistulotomi kan användas i över 50% av fistelfallen.Och när den används på rätt sätt kan operationen erbjuda en botningshastighet nära 100%, enligt en analys från 2018 iInternational Journal of Surgery.

Beslut att behandla

Fistulotomi är i allmänhet det första förfarandet som övervägs för ytliga fistlar som är belägna mellan de inre och yttre analsfinkterna. Dessa typer av fistlar kan vanligtvis behandlas snabbt och effektivt i ett kontorsförfarande.

Stora fistlar som har vuxit till djupare vävnader kan behandlas i ett operationsrum, men andra alternativ kan övervägas. Detta beror på att en ytterligare procedur, som kallas sfinkteroplastik, kan behövas för att bygga om sfinktern efter fistulotomi. Det är en tekniskt komplicerad operation som många kirurgiska centra inte erbjuder.

I stället kan andra iscensatta procedurer, såsom en seton (en teknik som används för att skapa en tillfällig dräneringskanal) följt av kirurgi för att stänga öppningen (med elektrokauteri, laserkirurgi eller biologiska lim) föredras.

Fistlar bör aldrig lämnas obehandlade eftersom de inte läker på egen hand. Obehandlade fistlar kan leda till långvariga eller potentiellt livshotande komplikationer, såsom sepsis och anal cancer.

Kriterier för urval

För att avgöra om fistulotomi är lämplig, kommer läkaren att utföra en digital rektalundersökning med ett handskfinger för att uppskatta fistelens storlek och placering. Om den utförs av en gastroenterolog kan den digitala undersökningen vara allt som behövs för att ställa den första diagnosen.

Andra tester skulle sedan beställas för att hitta den exakta positionen och vägen för fisteln, inklusive:

• Röntgen med bariumkontrast: Under detta test sväljs en bariumlösning eller ges som en lavemang för att identifiera eventuella abnormiteter vid röntgen.
• Magnetic resonance imaging (MRI): Detta avbildningstest använder kraftfulla magnetiska och radiovågor för att skapa mycket detaljerade bilder av vävnader. Det är ännu mer effektivt att avbilda mjukvävnader som en röntgen- eller CT-skanning.
• Endoskopisk ultraljud: Detta innebär att en smal omvandlare sätts in i anus och tarm för att generera bilder av interna strukturer med högfrekventa ljudvågor.
• Fistulografi: I detta test införs ett kontrastmedium genom en fistels yttre öppning för att visualisera dess storlek och väg på röntgen.
• Lägre endoskopi: Detta innefattar införande av ett flexibelt fiberoptiskt omfång (kallat endoskop) i anus och tarm till bildvävnader.

Dessa tester kan hjälpa till att styra hur en fistulotomi närmar sig och avgöra om andra kirurgiska ingrepp bör övervägas istället.

Hur man förbereder

Vid bestämning att en fistulotomi är lämplig skulle ett möte planeras för att utföra operationen. Mindre komplicerade fall kan hanteras av en gastroenterolog, en allmän internist som har genomgått ytterligare utbildning i mag-tarmkanalen.

Om du hänvisas till en kirurg för proceduren, skulle ett separat möte planeras för att granska resultaten och diskutera operationen från förberedelse till återhämtning. En fistulotomi kan utföras av en kolorektal kirurg, även känd som en proktolog, som är styrelse-certifierad i allmän kirurgi och har genomgått ytterligare utbildning i kolon och rektal kirurgi.

Plats

Beroende på fistelens storlek och plats kan en fistulotomi utföras på ett sjukhus, ett kirurgiskt centrum eller ett gastroenterologkontor.

Vad ska man ha på sig

Eftersom du kommer att behöva byta till en sjukhusrock, ha på dig något löst sittande och bekvämt som du enkelt kan ta bort och sätta på dig igen. Lämna alla värdesaker hemma, inklusive klockor och smycken. Observera att du kommer att bli ombedd att ta bort kontaktlinser, proteser, hörapparater och piercingar innan operationen.

När proceduren har utförts, kommer sjuksköterskan att tillhandahålla hygienkuddar att placera i dina underkläder om det finns någon blödning.

Mat och dryck

Du bör sluta äta vid midnatt natten innan operationen. Upp till fyra timmar före ingreppet kan du dricka en liten mängd vatten för att ta morgonpiller (om din kirurg godkänner det). Inom fyra timmar kan du inte dricka eller äta någonting, inklusive tuggummi eller isflis.

Även om tarmförberedelse inte krävs för fistulotomi, rekommenderar vissa läkare att använda en enema lavemang på förfarandets morgon för att rensa tarmen från eventuell fekal rest.

Läkemedel

Din läkare kommer att råda dig att sluta ta vissa mediciner som kan främja blödning och långsam sårläkning. Vissa kan behöva stoppas en eller flera dagar före ingreppet, medan andra kan behöva stoppas tillfälligt under återhämtningen.

De oroande läkemedlen inkluderar vanligtvis

• Antikoagulantia (blodförtunnande medel) som Coumadin (warfarin) och Plavix (klopidogrel)
• Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som aspirin, Advil (ibuprofen), Aleve (naproxen), Celebrex (celecoxib) och Mobic (meloxicam)

Din läkare kan också rekommendera att du slutar röka i en vecka eller två efter operationen. Rökning orsakar förträngning av blodkärlen och kan sakta läkning genom att minska mängden syre som når såret.

Vad att ta med sig

Var noga med att ta med ditt körkort (eller annan form av regerings-ID), försäkringskort och en godkänd betalningsmetod om anläggningen kräver förskottsbetalning av din kopia eller samförsäkring.

Du måste också ta med dig någon som kör dig hem. Även om generell anestesi inte används kommer du nästan alltid vara för grov och obekväm för att köra dig själv säkert.

Vad du kan förvänta dig på operationsdagen

Oavsett om din procedur utförs av en gastroenterolog eller kolorektal kirurg, kommer din läkare att åtföljas av en sjuksköterska och i de flesta fall en anestesiolog.

Före operationen

När du har checkat in och har undertecknat nödvändiga samtyckeformulär, kommer du att eskorteras bakåt för att byta till en sjukhusrock. Efter att vitala tecken har kontrollerats, kommer en intravenös (IV) linje att sättas in i en ven i armen för att leverera mediciner och vätskor.

Anestesiologen kommer också att träffa dig för att diskutera eventuella läkemedelsallergier och om du tidigare har haft biverkningar av anestesi. Anestesiologen bör också ge dig råd om vilken typ av anestesi som används och varför.

Under operationen

När du väl är förberedd för operation kommer du antagligen att få antingen en bedövningsmedel för att somna dig helt eller en form av sedering som kallas monitored anesthesia care (MAC) som inducerar "skymningssömn." Detta kommer att skjutas genom din IV.

Men om fisteln är liten och ligger nära hudytan, kan ett lokalbedövningsmedel som levereras genom injektion för att bedöva platsen vara allt som behövs. I sådana fall kan en anestesiolog inte vara nödvändig.

Preoperativa antibiotika kommer att levereras genom IV-linjen för att hjälpa till med läkning och för att förhindra infektion.

Beroende på fistelns läge och position kan du placeras i en av tre positioner:

• Benägen position: Vänd ner på ett platt bord
• Kraske position: Vänd ner på ett inverterat V-formbord i en "kniv" -position
• Litotomiläge: Ligga på ryggen med knäna och kalvarna i upphöjda stigbygel i 90 graders position

Under fistulotomi gör läkaren ett snitt för att öppna den onormala öppningen mellan de två strukturerna. En anal upprullare öppnar försiktigt anusen, medan själva fisteln skärs med en skalpell. Alla ansträngningar kommer att göras för att undvika eller begränsa skador på anala sphincters.

När såret är öppet curetteras (skrapas). Såret lämnas sedan öppet för att läka av sig själv. Vid behov kan marsupialisering (där sårets skurna kanter sys) användas för att främja dränering, minskad blödning och ge bättre smärtkontroll.

Slutligen är såret antingen packat eller täckt med gasbind och bandagerat för att hålla det rent.

Det kan ta allt från 30 minuter till en timme att utföra en fistulotomi, beroende på fistelens storlek och plats.

Efter operationen

Efter operationen tas du till ett återhämtningsrum och övervakas tills du är helt vaken. Mat och dryck kan ges liksom läkemedel mot illamående om du känner dig illamående. Det är inte ovanligt att uppleva rektal smärta och obehag omedelbart efter en fistulotomi, även om lokalbedövning användes.

När du väl är stabil för att gå och byta kläder skickar sjuksköterskan dig hem med smärtstillande medel, antibiotika, sanitetsdynor eller blöjor och sårskötselinstruktioner. En vän eller familjemedlem måste köra dig hem och helst bo hos dig över natten för att övervaka komplikationer.

Återhämtning

Oavsett vilken typ av anestesi som används bör du koppla av resten av dagen när du kommer hem. Bad eller duscha inte den första dagen. För att minska obehag, ligga på sidan när du slappnar av eller sover, bära löst sittande kläder och underkläder och begränsa mängden promenader du gör.

Räkna därefter med att spendera en vecka eller två på att återhämta sig, vilket innebär sårhantering, smärtkontroll, förändringar i kosten och begränsning av fysisk aktivitet.

Med rätt vård kan de flesta återvända till arbete och normal aktivitet inom en till två veckor efter en fistulotomi.

Läker

Din läkare kommer att ge dig instruktioner om hur ofta du behöver byta förband på såret. I början kan du behöva göra det upp till fyra gånger om dagen, packa såret försiktigt med steril gasbind för att absorbera vätska eller blod. Efter det kan förbandet vanligtvis bytas dagligen.

Du kan få ett aktuellt antibiotikum att använda under de första lägena av läkning såväl som orala antibiotika som du ska ta enligt anvisningarna och för att slutföra.

Under återhämtningen är det viktigt att undvika ansträngande fysisk aktivitet, tunga lyft eller positioner som djup huk som kan öppna ett sår. Det hjälper också att sitta på mjuka kuddar eller en munkformad kudde (tillgänglig online eller i många apotek) för att minska trycket på såret.

Det är viktigt att notera att komplikationer av fisteloperationer ibland kan uppstå, även med korrekt vård.

När ska man ringa en läkare

Ring din kirurg omedelbart om du upplever något av följande efter att ha genomgått en fistulotomi:

• Kraftig, okontrollerbar blödning
• Ökande smärta, rodnad, svullnad eller urladdning på operationsområdet
• En hög temperatur (över 100,5 F) med frossa
• Svårighet eller oförmåga att urinera
• Förstoppning i mer än tre dagar
• Illamående och kräkningar

Tarmrörelser

Människor oroar sig ofta för tarmrörelser under återhämtning från fisteloperationer, som inte bara kan vara smärtsamma men svåra att rengöra. För att lindra smärta under tarmrörelser, äta en fiberrik diet och använd ett laxermedel eller avföringsmjukgörare som ordinerats av din kirurg.

Efter en tarmrörelse kan du rengöra såret genom att skölja det med varmt vatten sprutat från en periflaska. När du väl sköljt ordentligt kan du antingen torka av området med en babytork eller rengöra huden försiktigt med bomullsgasduk medan du sitter i ett sitzbad. (Undvik att tillsätta väteperoxid, dofter, homeopatiska läkemedel eller alkoholbaserade produkter i vattnet, eftersom det kan sakta läkning.)

Undvik att använda frottéhanddukar eller svampar för att rengöra såret. Efter tvätt, klappa istället för att gnugga huden torr. Alternativt kan du använda en hårtork inställd på de lägsta inställningarna (både temperatur och styrka) för att försiktigt torka huden.

Smärtkontroll

Smärta kan vanligtvis kontrolleras med en smärtstillande medel som Tylenol (paracetamol) och / eller en lokalbedövning som lidokain. Femton minuters sitzbad kan också hjälpa till.

Om smärtan är särskilt svår kan din läkare ordinera ett opioid smärtstillande medel som Vicodin (hydrokodon) men vanligtvis bara i några dagar för att undvika opioidberoende.

Långtidsvård

Uppföljande vård är nyckeln till återhämtning och långvarig hälsa. I vissa fall kan din kirurg planera ett uppföljningsbesök en dag eller två efter operationen om såret är stort eller proceduren var omfattande. Om fisteln var relativt okomplicerad kan du bara behöva träffa kirurgen om tre till fyra veckor.

Fistulotomi är extremt effektiv för att lösa enkla perianala fistlar. Om fisteln läker utan komplikationer kommer den vanligtvis inte att återvända eller kräver kontinuerlig medicinsk vård.

Ett ord från Verywell

Om du tror att du har en fistel men inte är säker är det viktigt att du kontrollerar det av en gastroenterolog. Tecken inkluderar dunkande smärta när du sätter dig ner eller har en tarmrörelse, svullnad och rodnad runt anusen och blod eller pus när du gör avföring. Endast en undersökning av en läkare kan bekräfta om du har en fistel och leda dig till lämplig behandling.