Uttrycket "bloddyskrasi" används ofta av läkare men kan vara förvirrande (och ibland alarmerande) för patienter. I allmänhet är det en ospecifik term som kan referera till vilken blodrelaterad sjukdom som helst. Som sagt, det tenderar att användas när en diagnos är osäker (under diagnos) eller i specifika situationer.
Bloddiskrasier är medicinska tillstånd (hematologiska störningar) som kan påverka blodets cellulära eller plasmakomponenter, benmärgen eller lymfvävnaden. Exempel på bloddyskrasi inkluderar anemier, cancer såsom leukemier och lymfom, tillstånd som får blodet att koagulera eller blöda för lätt och mer.
Bloddiskrasier kan vara vanliga eller ovanliga, maligna (cancerösa) eller godartade och sträcker sig från tillstånd som är mycket milda eller asymtomatiska, till de som är livshotande. Vi kommer att titta på orsaker eller mekanismer som är ansvariga för bloddyscrasier, de olika typerna, vanliga symtom och vad du kan förvänta dig när det gäller diagnos och behandling.
Andrew Brookes / Cultura / Getty Images
Definition och grunder
Den medicinska termen bloddyskrasi betyder bokstavligen "dålig blandning" och kan spåras tillbaka till den grekiska läkaren Galen (130-199 e.Kr.). Vid den tiden kändes denna dåliga blandning (dyskrasi) som en obalans i de fyra kroppsfluken - blod, svart galla, gul galla och vatten. När alla dessa humor var i balans var termen "eukrasi".
Bloddyskrasi kan innefatta:
- Blodkroppar, såsom röda blodkroppar, vita blodkroppar och blodplättar
- Proteiner i blodet som är ansvariga för koagulering och blödning
- Lymfvävnad såsom lymfkörtlar och mjälte
- Benmärgen
- Blodkärl
Medicinens gren som hanterar dessa tillstånd kallas hematologi.
När används termen bloddyskrasi i medicin?
En del av förvirringen kring termen bloddyskrasier är att den används på ett antal olika och motstridiga sätt.
Sammantaget: Ibland används termen för att beskrivanågrastörning i blodet, benmärgen, koagulationsproteiner eller lymfvävnad. I kliniska prövningar kan termen användas för att beskriva alla biverkningar relaterade till ett undersökande läkemedel som påverkar dessa vävnader.
När en diagnos är osäker: Ofta används termen bloddyskrasi under diagnosprocessen innan en exakt diagnos ställs. I det här fallet innebär termen att en störning involverar blodet på något sätt, men ytterligare upparbetning behövs.
När riskfaktorer kan vara närvarande (särskilt med koagulationsstörningar): Termen kan också användas när det krävs en upparbetning av riskfaktorer, till exempel för att leta efter underliggande orsaker till blodproppar. I det här fallet kan det innebära att en läkare misstänker ett underliggande tillstånd (såsom faktor V Leiden) hos en person som har blodproppar eller en stroke utan ett uppenbart predisponerande tillstånd.
Med specifika problem: Termen bloddyskrasi används ibland mycket specifikt. Exempelvis kan den användas för att beskriva blodtillstånd relaterade till en ogynnsam läkemedelsreaktion, eller en specifik diagnostisk kategori, såsom plasmacellsdykrasier.
Blodkomponenter
Innan du tittar på specifika diagnoser är det bra att titta på komponenterna i blod och lymfvävnader. Blod består av både plasma (den flytande komponenten) och celler.
Celler
Det finns tre typer av blodkroppar (eller delar av celler) som cirkulerar i blodet.
Röda blodkroppar (RBC) är ansvariga för att ta upp syre i lungorna och transportera det till alla celler i kroppen.
Vita blodkroppar (WBC) fungerar som kroppens första försvar mot infektioner med bakterier, virus och parasiter. Det finns två primära kategorier av vita blodkroppar.
- Den lymfoida cellinjen inkluderar T- och B-lymfocyter (T-celler och B-celler) och naturliga mördarceller
- Den myeloida cellinjen inkluderar neutrofiler, basofiler och eosinofiler
Trombocyter (trombocyter) är viktiga vid blodproppar (tillsammans med koagulationsfaktorer). Blodplättar ackumuleras vid platsen för skada på huden eller ett blodkärl och är plattformen på vilken en koagel bildas under koagulation.
Plasma
Plasma står för cirka 55% av blodvolymen och innehåller ett antal olika ämnen, inklusive:
- Koagulationsproteiner, såsom fibrinogen, trombin och koagulationsfaktorer såsom von Willebrand-faktor (vWF) och faktor VIII
- Albumin
- Immunglobuliner (antikroppar) för att bekämpa infektioner
- Elektrolyter
- Hormoner
- Näringsämnen
- Avfallsprodukter
Benmärg
Benmärg fördelas i stora ben, såsom hjärnvapen och bröstbenet. Det är platsen där blodceller "föddes och växte upp" innan de kom in i kroppens cirkulation och vävnader.
Alla de olika typerna av blodceller härrör från en enda typ av "stamceller" i benmärgen som kallas en hematopoetisk stamcell. I en process som kallas hematopoies differentierar dessa "pluripotentiella celler" i de olika typerna av celler.
Inom benmärgen är celler i alla stadier av differentiering närvarande (till exempel börjar en neutrofil som en promyelocyt, blir sedan en myelocyt, en metamyelocyt, en bandneutrofil och slutligen en mogen neutrofil).
Vanligtvis ses dessa yngre former av vita blodkroppar (med undantag för vissa band) inte i blodet annat än i vissa former av leukemi, myelodysplastiska störningar och allvarliga infektioner.
Lymfoid vävnad
Det är viktigt att inkludera lymfoidvävnad, såsom lymfkörtlar och mjälte, eftersom de kan vara involverade i ett antal bloddiskrasier.
Orsaker
Orsakerna till bloddyskrasi är inte alltid kända. När detta är fallet använder läkare ofta termen idiopatisk, vilket i huvudsak betyder att orsaken är osäker eller till och med helt okänd vid den tidpunkten. Orsaker och riskfaktorer kan falla i flera kategorier som ibland överlappar varandra.
Maligniteter
Cancers, såsom leukemier, lymfom och multipelt myelom, kännetecknas av tillväxt utom kontroll av en av typerna av vita blodkroppar. Detta kan leda till problem relaterade till den specifika typen av cell, men kan också påverka andra blodkroppar, till exempel när leukemiceller tränger igenom benmärgen, vilket resulterar i lägre produktion av andra typer av blodkroppar.
Drogpåverkad
Biverkningar är en mycket vanlig orsak till bloddyscrasier och kan förekomma med både receptbelagda och olagliga droger samt vitamin- och kosttillskott. Dessa reaktioner kan inträffa genom ett antal flera olika mekanismer.
Miljöexponeringar
Det finns ett antal exponeringar i miljön som kan leda till bloddyscrasier, såsom vissa kemikalier och strålning.
Infektioner
Blodceller är inte bara viktiga för att bekämpa infektioner utan kan också skadas av infektioner.
Vitamin- och mineralbrister
Brist på väsentliga näringsämnen kan störa den korrekta bildningen av blodkroppar. Exempel inkluderar anemier orsakade av järn, vitamin B12 eller folatbrister.
Autoimmun
Autoimmuna tillstånd kan resultera i antikroppar som är riktade mot olika blodkroppar.
Genetik
Genetik kan spela en roll i bloddyscrasier genom antingen specifika genmutationer (såsom sicklecellsjukdom) eller en ärftlig benägenhet (såsom i vissa fall av B12-bristanemi).
Kombination
En kombination av ovanstående orsaker kan resultera i en enda typ av bloddykrasi. Till exempel kan aplastisk anemi uppstå på grund av virusinfektioner, mediciner, exponering för kemikalier eller strålning och mer.
Typer och klassificering
Bloddyskrasier kan delas upp i ett antal olika kategorier. Det finns många sätt på vilket detta görs, men är ofta lättast att förstå genom att titta på några specifika celltyper och mekanismer.
Vissa tillstånd påverkar endast en typ av blodkroppar och involverar vanligen antingen en ökning eller en minskning av typen av blodkroppar. Om alla huvudtyper av blodceller påverkas kallas det pancytopeni.
Suffixet "cytos" (eller "philia") avser ett överskott av en typ av blodceller, medan "penia" avser en reducerad nivå av cellen.
Dessa principer kan följas med mer specifika celler också. Till exempel skulle ett överskott av antal neutrofiler kallas neutrofiler och ett minskat antal neutrofiler skulle kallas neutropeni.
Röda blodkroppar och hemoglobinstörningar
Röda blodkroppar kan vara onormala på ett antal olika sätt. Förutom ett överskott eller brist kan röda blodkroppar vara strukturellt onormala eller innehålla onormala hemoglobiner. När ett lågt antal röda blodkroppar förekommer (anemi) kan det bero på minskad produktion, ökad förstörelse, förlust (t.ex. med blödning) eller omfördelning.
Några störningar i röda blodkroppar inkluderar:
- Näringsbrister: Dessa inkluderar järnbristanemi eller makrocytiska (stora celler) anemier på grund av vitamin B12 eller folatbrist.
- Hemoglobinopatier: Hemoglobinrubbningar (störningar i antingen hem eller globin) kan vara ärftliga, såsom med sigdcellsjukdom eller talassemi, eller förvärvade, såsom med sideroblastisk anemi.
- Aplastisk anemi: I vissa fall produceras mycket få röda blodkroppar på grund av skada på benmärgen. Uttrycket aplastik hänvisar till "frånvaro av."
- Brist på enzymatiska röda blodkroppar: Dessa inkluderar glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist och pyruvatkinasbrist.
- Sjukdomar i röda blodkroppar (som leder till onormala former): Dessa kan vara ärftliga eller förvärvade och inkluderar tillstånd som ärftlig sfärocytos och elliptocytos.
- Hemolytiska anemier: Under dessa förhållanden bryts ned röda blodkroppar, till exempel med kall agglutininsjukdom.
- Polycytemi: Ett överskott av antal röda blodkroppar kan vara ärftliga eller inträffa sekundärt som ett svar på hög höjd, lungsjukdomar och mer (kroppen gör fler röda blodkroppar för att kompensera för syrebrist). Ett exempel är polycytemia vera.
Störningar i vita blodkroppar
Vita blodkroppssjukdomar kan också inkludera ett överskott eller brist på alla eller en typ av vita blodkroppar samt onormal funktion av ett normalt antal. Några störningar i vita blodkroppar inkluderar:
- Proliferativa störningar: Leukemier är cancerformer där vita vita blodkroppar främst finns i blodet och benmärgen, medan lymfom involverar samma celler men främst i lymfoidvävnad (t.ex. lymfkörtlar). Leukemier kan vara akuta eller kroniska och kan involvera celler när som helst i utveckling från sprängningar till mogna vita blodkroppar.
- Leukocytos: Ett förhöjt antal vita blodkroppar är vanligt med många typer av infektioner. En typ av vita blodkroppar, eosinofiler, är ofta förhöjda med parasitiska infektioner.
- Leukopeni: Brist på vita blodkroppar kan uppstå av många anledningar, till exempel på grund av kemoterapi, andra läkemedel som leder till förstörelse av vita blodkroppar och med vissa infektioner (särskilt efter den akuta infektionsperioden).
- Övrigt: Det finns ett antal icke-cancerösa tillstånd som kan påverka vita blodkroppar som är ovanliga (och ofta ärftliga på grund av en enda genmutation). Exempel inkluderar MPO och LAD-brist, Job syndrom och kronisk granulomatös sjukdom.
Trombocytstörningar
Trombocytstörningar kan också vara relaterade till ett överskott (trombocytos) eller brist (trombocytopeni) av trombocyter eller onormal funktion av ett normalt antal trombocyter, och kan vara antingen ärftliga eller förvärvade. Eftersom trombocyter är en väsentlig del av koagulationsprocessen, finns det viss överlappning med blödningsstörningar och koagulationsstörningar.
Trombocytopeni (lågt antal blodplättar) kan orsakas av:
- Minskad produktion av blodplättar (med benmärgssjukdomar, vissa mediciner som kemoterapi, vissa virusinfektioner, etc.)
- Ökad förstörelse av trombocyter (med immunsjukdomar (immuntrombocytopeni) såsom idiopatisk trombocytopen purpura)
- Förlust (t.ex. med blödning)
- Sekvestrering (ses med en förstorad mjälte på grund av alkoholisk leversjukdom etc.)
Trombocytos (trombocytemi), ett förhöjt antal blodplättar, kan ses med vissa cancerformer och inflammatoriska tillstånd, såsom med essentiell trombocytemi.
Trombocytstörningar som påverkar normal funktion kan orsakas av lever- eller njursjukdom, såväl som ärftliga tillstånd som Wiskott-Aldrich syndrom. Dessa tillstånd kan påverka trombocyternas förmåga att komma ihop (aggregerat) eller hålla ihop (vidhäftningsfel), liksom andra mekanismer.
Blödningsstörningar
Blödningsstörningar kan delas in i fyra huvudkategorier:
- Trombocytstörningar (diskuterade ovan)
- Brister i koagulationsfaktorn
- Fibrinolytiska defekter
- Vaskulära defekter
Brister i koagulationsfaktorn, såsom hemofili, beror på en ärftlig brist i koagulationsfaktorer som behövs för att blodet ska koagulera normalt. Dessa kan vara sällsynta eller vanliga och vara milda eller livshotande. Dessa kan innebära brist på:
- Fibrinogen (afibrogenemi)
- Faktor V (parahemophilia)
- Faktor VII
- Faktor VIII (hemofili A)
- Faktor IX (hemofili B)
- Faktor X
- Faktor XI (Rosenthals syndrom)
- Faktor XII
- Faktor XIII
- von Willebrands faktor (von Willebrands sjukdom), ett vanligt tillstånd som drabbar upp till 1% av den amerikanska befolkningen
Problem med koagulationsfaktor kan också förvärvas, som med leversjukdom, vitamin K-brist och användning av blodförtunnande medel.
Även när en blodpropp bildas ordentligt kan den brytas ned i förtid (fibrinolytiska defekter). Detta ses med läkemedlet streptokinas (det "koagulerande" läkemedlet som ibland används med stroke eller hjärtinfarkt) eller i ett tillstånd som kallas disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).
DIC är en fruktad komplikation som oftast ses hos personer som är allvarligt sjuka. Det innebär en kombination av både blödning och koagulation samtidigt, vilket gör det svårt att behandla.
Vaskulära defekter involverar blödning som ett resultat av inflammation eller skador på blodkärlen. Dessa kan ses med autoimmuna tillstånd eller med användning av angiogeneshämmare, som är läkemedel som används för cancer som stör tillväxten och reparationen av blodkärl.
Koagulationsstörningar (trombos)
Istället för blödning orsakar vissa bloddyscrasier att blodet koagulerar för lätt. Dessa tillstånd kan vara ärftliga eller i stället relaterade till tillstånd såsom cancer, njursjukdom, läkemedel såsom östrogen eller autoimmuna tillstånd, såsom antifosfolipidsyndrom.
Några ärftliga koagulationsstörningar inkluderar:
- Faktor V Leiden-mutation
- Protrombin-genmutation
- Protein C-brist
- Protein S-brist
- Antitrombinbrist
- Hyperhomocysteinemi
Benmärgsstörningar
Sjukdomar relaterade till benmärgen är en annan viktig orsak till bloddyscrasier.
I vissa fall infiltreras benmärgen med onormala celler, vilket begränsar produktionen av normala blodkroppar. Detta leder ofta till brist på alla typer av blodceller (pancytopeni) och kan ses med:
- Blodrelaterade cancerformer (t.ex. leukemi och myelodysplastiska syndrom) i benmärgen
- Solida tumörer (som bröstcancer) som sprider sig till benmärgen
- Myelofibros (när benmärgen ersätts med fibrös / ärrvävnad)
- Några bindvävssjukdomar
Benmärgssvikt på grund av mediciner, miljöexponering, allvarliga infektioner och andra orsaker kan också förekomma, t.ex. med aplastisk anemi.
Symtom
Många av symtomen relaterade till bloddyskrasi är relaterade till ett överskott eller brist på de olika typerna av blodkroppar eller på grund av uppbyggnad av dessa celler i lymfkörtlarna eller mjälten.
Röda blodceller
De vanligaste symtomen relaterade till blodkroppar uppträder när anemi är närvarande (ett minskat antal röda blodkroppar eller låg hemoglobinnivå). Symtom på anemi kan inkludera yrsel eller svimning (synkope), trötthet, hjärtklappning eller snabb hjärtfrekvens, andfåddhet och blek hud.
När röda blodkroppar är missbildade (t.ex. med sigdcellanemi) kan de "fastna" i blodkärlen i olika vävnader och orsaka celldöd och därefter smärta (ofta svår).
En ökning av röda blodkroppar (och efterföljande ökning av blodviskositeten) kan resultera i en röd ansiktsfärg och huvudvärk.
Vita blod celler
När nivåerna av de olika vita blodkropparna är låga kan infektioner utvecklas. Symtom är vanligtvis relaterade till infektionsstället, såsom:
- Lungor: Hosta eller hosta upp blod, andfåddhet,
- Övre luftvägar: ont i halsen, svårigheter att svälja, sinusvärk, näsdränering
- Urinvägar: Smärta med urinering, urinering
- Buk: Illamående, kräkningar eller diarré, buksmärta
- Centrala nervsystemet: Huvudvärk, stelhet i nacken, förvirring
Blodplättar
En låg nivå av trombocyter (trombocytopeni) kan orsaka symtom beroende på svårighetsgrad. Dessa kan inkludera:
- Blåmärken (ekchymos)
- Röda prickar på huden som inte blancherar med tryck (petechiae)
- Näsblod
- Tunga menstruationer
- Blödning från urinblåsan eller med tarmrörelser
Blödningsstörningar
Symtomen på blödningsstörningar överlappar trombocytförhållandena och beror på sjukdomens svårighetsgrad. Vid milda förhållanden kan människor märka ökad blödning efter operation eller tandprocedurer. Vid allvarligare störningar kan spontana blödningar, såsom i leder, uppstå.
Koagulationsstörningar
Riskfaktorer för blodproppar inkluderar sängstöd, nyligen genomförd operation, cancer, resor och mer. När blodproppar uppstår utan dessa riskfaktorer, till exempel hos någon som annars är frisk och inte har varit stillasittande, övervägs ofta möjligheten till en koagulationsstörning.
Benmärgsstörningar och maligniteter
Eftersom benmärgsstörning kan påverka alla typer av blodceller kan symtom relaterade till alla dessa vara närvarande. Blodrelaterade cancerformer är en viktig orsak och kan inkludera symtom som:
- Förstorade lymfkörtlar
- Nattsvettningar
- Feber av okänt ursprung
- En förstorad mjälte och / eller lever
- Oavsiktlig viktminskning
Andra symtom
Det finns ett brett spektrum av symtom som kan ses med olika bloddyscrasier, och många av dessa kanske inte verkar uppenbara. Några exempel inkluderar:
- Pica: Pica översätts som "äta smuts" och barn som har järnbristanemi äter verkligen ibland smuts, förmodligen på grund av ett instinktivt järnsug.
- Pagophagia: Jämförbar med pica, förutom pagophagia är ett begär att äta is. (Detta är faktiskt ett vanligare symptom på järnbrist än pica.)
- Neurologiska symtom: Med vitamin B12-brist kan människor förutom att utveckla anemi ha symtom som kan skilja sig från multipel skleros.
Diagnos
Diagnosen av bloddyskrasier kan innebära ett antal steg beroende på symtom, familjehistoria, fysiska fynd och mer. Bloddyskrasi misstänks ofta när en person ser en primärvårdsläkare.
En träning kan påbörjas med din husläkare eller internläkare, eller du kan istället hänvisas till en hematolog / onkolog. En hematolog är en läkare som specialiserar sig på diagnos av bloddyscrasier, oavsett om de är godartade eller cancerösa.
Historia
Diagnosen bloddyskrasi börjar med en noggrann historia med frågor angående symtom, potentiell exponering, mediciner, tidigare medicinsk historia och familjehistoria.
Ibland kan tidiga symtom på bloddyskrasier (såsom tunga menstruationer) förbises, och det är viktigt att nämna allt i din historia som verkar onormalt för dig.
Fysisk undersökning
Symtom på bloddyskrasier som blek hud eller blåmärken kan noteras. En noggrann utvärdering av lymfkörtlar (inte bara de i nacken, utan de som finns under kragbenet och i dina armhålor) kommer också att göras.
Utvärdering av blodceller
Den första utvärderingen av de flesta bloddyskrasier börjar med en undersökning av ett blodprov. Ett fullständigt blodtal (CBC) kommer att ge antalet röda blodkroppar, vita blodkroppar och blodplättar närvarande, och en skillnad kommer också att indikera andelen olika typer av vita blodkroppar i ditt blod.
Ett större antal än omogna vita blodkroppar än normalt kan föreslå en allvarlig infektion eller blodrelaterad cancer.
Blodkroppsindex kan vara till stor hjälp för att lära dig mer om blodkroppar. Till exempel tenderar små röda blodkroppar att ses med järnbristanemi medan röda blodkroppar tenderar att vara stora med anemi relaterad till vitamin B12-brist. Index inkluderar:
- Genomsnittlig korpuskulär volym (MCV)
- Genomsnittlig korpuskulär hemoglobinkoncentration (MCHC)
- Rödcellsfördelningsbredd (RDW)
- Genomsnittlig trombocytvolym (MPV)
Ett retikulocytantal kan vara till stor hjälp vid utvärdering av olika orsaker till anemi, till exempel om det beror på minskad produktion av röda blodkroppar eller ökad nedbrytning av ett tillräckligt antal celler.
Ett extremt viktigt test är ett perifert blodprov för morfologi. Detta test kan notera onormala resultat i någon av de typer av blodceller eller närvaron av celler som vanligtvis inte finns i blodomloppet.
Kompletterande tester
Baserat på en CBC inkluderar andra tester som kan rekommenderas:
- Hemoglobinelektrofores för att leta efter talassemier
- Järnstudier, såsom serumjärn, järnbindningskapacitet eller serumferritin
- Vitamin B12 och folsyrahalter
Utvärdering av benmärg
En benmärgsbiopsi och aspiration kan ge mycket information om benmärgens hälsa och är viktigt för diagnos av vissa typer av leukemi. När cancer misstänks kommer ytterligare tester (som biomarkörstester) att göras på cellerna.
Koagulationsstudier
Om man misstänker en blödningsstörning kan din läkare ha ledtrådar från din historia och din fysiska undersökning om du kan ha en trombocytstörning eller annan typ av blödningsstörning.
Tester för att utvärdera trombocytfunktionen kan inkludera blödningstid, en trombocytfunktionsanalys och trombocytaggregeringstest. Koagulationsstudier kan inkludera protrombintid (och INR) och partiell tromboplastintid. Om en misstänkt koagulationsfaktor misstänks kommer specifika tester (såsom Von Willebrand-faktorantigen) att utföras.
Om din läkare å andra sidan misstänker att ditt blod koagulerar lättare än vanligt, kan hon rekommendera tester som antifosfolipidantikroppar, protein C-aktivitet, homocysteinnivåer och mer.
Behandling
Behandlingen av bloddykrasier beror på orsaken. Ibland kommer behandling av det underliggande tillståndet enbart att vara en lösning, medan andra gånger, en brist i blodkroppar eller frånvaro av koagulationsfaktorer kommer att behöva behandlas direkt.
Vid svår anemi kan blodtransfusion behövas tills den bakomliggande orsaken kan åtgärdas. Trombocyttransfusioner kan behövas för att stoppa eller förhindra blödning om antalet blodplättar är mycket lågt.
Med ett mycket lågt antal vita blodkroppar kan det behövas ett läkemedel som stimulerar produktionen av vita blodkroppar (såsom Neulasta). Eftersom de viktigaste komplikationerna relaterade till lågt antal vita är infektioner är det viktigt att vidta åtgärder för att minska infektionsrisken.
Visst är behandlingar som hjälper blodproppen (vid blödningsstörningar) eller minskar risken för koagulering (med koagulationsstörningar) viktiga. Vid blödningsstörningar behövs ofta frusen plasma och / eller ersätter saknade koagulationsfaktorer.
Ett ord från Verywell
Om din läkare tror att du har en bloddyskrasi kan du känna dig orolig och direkt otålig. Att diagnostisera en bloddyskrasi kan ta tid och liknar ibland att sätta ihop ett stort pussel (men utan bild).
Se till att ställa många frågor så att du förstår varför några rekommenderade tester görs. Med så många olika förhållanden och orsaker tvekar många läkare att ta upp alla möjligheter, särskilt i värsta fall. Ändå fyller våra sinnen ibland svar genom att gå direkt till dessa möjligheter.
Att lära sig om ditt tillstånd kan inte bara hjälpa dig att känna dig mer kontrollerad över din resa, utan kan till och med hjälpa dig att komma ihåg viktiga symtom som annars lätt kan förbises.
.jpg)
