Vad är sjukförsäkring utanför börsen?

Med "sjukförsäkring utanför utbyte" avses sjukförsäkring som inte köps genom ditt statliga utbyte av sjukförsäkring. Varje stat har ett officiellt utbyte, inrättat enligt Affordable Care Act. De flesta av dem drivs av den federala regeringen (gemensamt av staten och den federala regeringen) och använder registreringsplattformen HealthCare.gov.

Men 12 stater plus District of Columbia driver sina egna sjukförsäkringsutbyten och har inskrivningswebbplatser som inte är Healthcare.gov. Om du köper din sjukförsäkring via sjukförsäkringsutbytet i ditt tillstånd (på egen hand eller med hjälp av en mäklare eller anmälningsrådgivare) anses det vara en "on-exchange" plan. Om du köper det direkt från försäkringsbolaget (på egen hand eller med hjälp av en mäklare) är det utbyte. Även om det som beskrivs nedan kan vissa webbmäklare registrera kunder i börsplaner med sina egna webbplatser via regeringens direktregistreringsprocess.

Bakgrund

Skillnaden mellan hälso- och sjukförsäkring vid utbyte kan ibland vara förvirrande. För det första är det viktigt att förstå att det bara finns ett officiellt utbyte (även känt som en marknadsplats) i varje stat. Du kan hitta din stats utbyte genom att välja din stat på Healthcare.gov.

Du kan stöta på privata börser eller andra enheter som hänvisar till sig själva som en hälsoförsäkringsbörs eller marknadsplats, men om de inte är det officiella utbytet i ditt land, kommer planen att betraktas som en plan utanför börsen.

Det är dock också viktigt att förstå att online-mäklare kan använda HealthCare.govs direkta inskrivningsväg för att hjälpa sina kunder att registrera sig i utbyteshälsoförsäkring via mäklarens webbplats. Om du är osäker kan du ställa många frågor, men det är möjligt att anmäla dig till en plan för sjukförsäkring via en tredje parts webbplats.

Om du köper en enskild / familjär medicinsk sjukförsäkringspolicy, kommer den att överensstämma med ACA, oavsett om det är en plan för utbyte eller utbyte. Detsamma gäller för små gruppers sjukförsäkringsplaner.

Individuell / familjens hälsoförsäkring

Om du köper din sjukförsäkring själv handlar du på den enskilda marknaden. Detta kallas ibland enskilda / familjemarknaden eftersom policyn kan omfatta en person eller flera familjemedlemmar.

Så länge den plan du köper är en enskild större medicinsk plan, måste den vara helt i överensstämmelse med Affordable Care Act, oavsett om du köper den i utbyte eller utbyte. Farfar- och mormorplaner betraktas tekniskt som planer utanför utbyte, eftersom de är individuella större medicinska täckningar och inte finns tillgängliga vid utbyte. De kan dock inte längre köpas eftersom de är planer som redan var i kraft 2010 eller 2013.

Observera att kortvarig sjukförsäkring inte räknas som enskild större medicinsk täckning, även om den regleras som större medicinsk täckning i vissa stater. Men kortvarig sjukförsäkring är tekniskt sett en "off-exchange" sjukförsäkringsplan, eftersom den säljs utanför börsen. Kortsiktiga planer regleras inte av ACA, så de behöver inte följa några av dess regler (även om de måste följa olika statliga regler och korttidsplaner är inte tillgängliga i alla stater).

Om du handlar efter en ny plan eller har en plan som köptes sedan 2014 finns det flera viktiga ACA-parametrar som gäller för alla enskilda sjukförsäkringar på marknaden, både på och utanför börsen:

• de måste täcka ACA: s väsentliga hälsofördelar utan några dollar- eller livstidsgränser för det belopp som planen kommer att betala
• de kan inte ha max-out-of-pocket (för täckt nätverksvård) som överstiger de gränser som fastställs varje år av den federala regeringen (för 2020 kan limit-out-of-pocket-gränsen inte vara mer än 8 150 $ för en person och 16 300 $ för en familj - för 2021 är det föreslagna taket 8 550 $ för en ensam person och 17 100 $ för en familj, även om detta ännu inte har slutförts)
• de kan inte använda medicinsk garanti, vilket innebär att redan befintliga förhållanden måste täckas så snart planen träder i kraft, och en persons medicinska historia kan inte användas för att bestämma deras berättigande till täckning eller deras premier
• äldre sökande kan inte debiteras mer än tre gånger så mycket som en 21-åring
• alla planer för enskilda / familjens hälsa som ett visst försäkringsgivare säljer måste samlas i samma riskpool - om ett försäkringsbolag säljer planer både vid utbyte och utbyte, samlas alla anmälda tillsammans när försäkringsgivaren bestämmer hur mycket premier måste vara; om samma plan säljs både på börsen och utanför börsen, måste den säljas för samma premie.

Det finns dock en försiktighet, och det hänför sig till hur försäkringsgivare och statliga tillsynsmyndigheter har hanterat det faktum att Trump-administrationen valde i slutet av 2017 att sluta ersätta försäkringsbolag för kostnaderna för kostnadsdelningsminskningar. Sammanfattningsvis kan personer som inte kvalificerar sig för premiesubventioner upptäcka att om de vill köpa en plan på silvernivå kan de få en liknande eller identisk plan utbyte för mindre pengar än de skulle behöva betala på utbyte .

ACA-subventioner endast tillgängliga på börsen

Det finns en uppenbar skillnad mellan utbytesplaner och utbytesplaner: subventioner. Premiesubventioner (premieskatteavdrag) och kostnadsdelningsreduktioner (kostnadsdelningssubventioner) är endast tillgängliga om du handlar i börsen. Om du köper en plan utanför börsen finns det inget sätt att kräva subventionerna, varken i förväg eller på din skattedeklaration.

Om du har valutatäckning och betalar hela priset (dvs. premiesubventioner betalas inte till ditt försäkringsbolag för dina räkning under hela året) har du en chans att kräva subventionen - som faktiskt bara är en skattelättnad - på din skattedeklaration. Men återigen är detta endast fallet om du hade täckning på börsen under året.

Off-planer är i allmänhet bara ett rimligt alternativ för människor som vet att de inte är berättigade till premiesubventioner (eller kostnadsdelningssubventioner, även om inkomstavskärningen för kostnadsdelningssubventioner är ganska lägre).

Före 2020 fanns det inget sätt att byta från en plan för utbyte till en utbytesplan om dina inkomster sjönk mitt i året och gjorde dig nyberättigad till premiesubventioner. Det ändrades från och med 2020, med en ny regel som skapar en särskild inskrivningsperiod för personer med täckning utanför valutan som upplever en minskning av inkomsten som gör dem subventionberättigade. Den särskilda inskrivningsperioden gör det möjligt för dem att byta till en utbytesplan där de kan dra nytta av sin stödberättigande. (Statliga börser krävs inte för att erbjuda det här alternativet, så du vill kontrollera att din gör det om du befinner dig i en stat som driver sin egen utbyta.)

Hur många personer har täckning utanför börsen?

Hälsoförsäkringsregistreringar på utbyte spåras noggrant av United States Department of Health and Human Services (HHS), både när det gäller antalet personer som anmäler sig under öppen registrering varje år, såväl som antalet personer som har genomfört täckning tidigt på året och mitten av året.

Spårning av registreringar utanför börsen är inte i närheten av så exakt. Under de första dagarna av ACA-genomförandet uppskattades det att in- och utbytesregistreringen var ungefär lika. Detta har dock förändrats med tiden, främst på grund av de kraftiga premieökningarna på den ACA-kompatibla enskilda marknaden 2016, 2017 och 2018. Premien har varit mycket stabilare under 2019 och 2020, men är fortfarande betydligt högre än de var i 2014 och 2015 och tidigare år.

Vid utbyte var de flesta anmälda till stor del skyddade från dessa räntehöjningar, eftersom premiesubventioner växer för att hålla jämna steg med räntehöjningar. 87% av de börsinmälda rikstäckande fick premiesubventioner under 2019. Men utbyte, även om räntehöjningarna var lika betydande, finns det inga premiesubventioner för att kompensera dem, så täckningen blev alltmer överkomlig.

Enligt en analys av Mark Farrah Associates fanns det totalt 15,8 miljoner människor med individuell marknadstäckning 2018, och 11,8 miljoner av dem hade börstäckning. Det lämnade bara 4 miljoner människor på marknaden utanför valutan, och analysen inkluderade granded-planer och kortsiktiga planer som "off-exchange" individuell marknadstäckning.

CMS publicerade en rapport under 2019 som visar hur kraftigt den enskilda marknadsinskrivningen sjönk från 2016 till 2018 bland människor som inte får premiesubventioner. Ungefär 13% av börsinträdena får inte subventioner, men alla anmälde sig till off- utbytesplanerna betalar fullt pris utan subventioner tillgängliga. Inskrivning på börsen har varit relativt stabil, men den totala icke-subventionerade inskrivningen - inklusive inskrivningar utanför börsen - är mycket lägre än den var under de första åren av ACA-implementeringen.

Ett ord om undantagna fördelar

Uttrycket "undantagna förmåner" avser hälsoplaner som inte anses vara större medicinsk täckning och därmed undantas från ACA: s bestämmelser.

Undantagna fördelar inkluderar produkter som fasta skadeståndsplaner, planer för kritisk sjukdom (ett exempel på detta är cancerförsäkring) och tand- och synskydd. De flesta av dessa är avsedda att komplettera en större medicinsk försäkring, och undantagna förmåner anses inte vara minsta nödvändiga täckning.

Kortfristig sjukförsäkring anses inte vara en undantagsförmån, men den är också undantagen från föreskrifterna eftersom den inte är enskild sjukförsäkring.

Till skillnad från kortvarig sjukförsäkring är de mest undantagna förmånerna inte utformade för att fungera som fristående hälsotäckning. Även om korttidsplaner fungerar som fristående täckning - om än täckning som i allmänhet är ganska begränsad - är de inte avsedda för långvarig användning.

Undantagna förmåner säljs vanligtvis bara utanför börsen, med undantag för tand- och syntäckning, som ofta finns som ett alternativ i börsen. Men när folk hänvisar till "off-exchange" -täckning, talar de i allmänhet inte om undantagna fördelar.

Små grupp sjukförsäkring

Även om majoriteten av de enskilda sjukförsäkringsplanerna på marknaden köps på utbyte, är det motsatta fallet för hälsoplaner för små grupper. Om du äger ett litet företag och handlar efter en liten gruppplan är chansen att du handlar utanför börsen. Och om du arbetar för ett litet företag som erbjuder sjukförsäkring är chansen stor att din arbetsgivare fick planen utanför börsen.

I de flesta stater har utbytet av små grupper (via SHOP-utbytet, som står för Small Business Health Options Program) varit mycket lågt, och de flesta småföretag har valt att köpa sin täckning direkt från försäkringsbolag.

Från och med 2018 slutade det federalt drivna börsen (HealthCare.gov) att underlätta processen för att registrera små grupper och hantera sina konton. Även om det fortfarande finns SHOP-planer tillgängliga i vissa områden, genomförs registreringarna direkt genom försäkringsbolag i de flesta stater (några av de statliga börserna underlättar fortfarande inskrivning av små grupper). Men även när småföretag kunde slutföra sin sjukförsäkringsregistrering via börserna över hela landet gjorde väldigt få det.