Vad är ett hållbart svar vid cancerbehandling?

Termen varaktigt svar med cancerbehandling används nu ganska ofta, men kan vara mycket förvirrande för människor som lever med cancer. Det finns ingen standardiserad definition, men det hänvisar vanligtvis till ett svar på behandling som är mycket längre än förväntat för en metastatisk (steg 4) fast tumör (såsom lungcancer, bröstcancer etc.) Medan sällsynta svar har sällan setts med andra behandlingar har användningen av immunterapidroger för att behandla cancer lett till ett mycket större antal av dessa svar.

Hållbart svar: Definition och betydelse

Det finns inte en allmänt accepterad definition av hållbart svar, även om termen har börjat användas i stor utsträckning inom onkologi. Oftast hänvisar det till ett långvarigt svar på terapi för en metastatisk (steg 4) fast tumör som är bortom den typ av svar som vanligtvis ses mednågrabehandling. Vissa läkare har godtyckligt definierat att denna tidsperiod är minst ett år.

Inte alla som behandlas med immunterapi kommer att få ett hållbart svar, vilket fortfarande är undantaget snarare än regeln. En annan term är exceptionella respondenter, som hänvisar till personer som svarar på behandlingen på ett sätt som går utöver vad onkologer skulle ha förutsagt baserat på tidigare erfarenheter av cancer.

För forskningsstudier har olika arbetsdefinitioner antagits, men det kan finnas människor som anses ha ett hållbart svar trots att de inte uppfyller dessa beskrivningar. I en studie, till exempel, definierade forskare hållbart svar som att de hade en progressionsfri överlevnad som var minst tre gånger den mediana progressionsfria överlevnaden för alla patienter som behandlades med samma läkemedel i samma kliniska studie under en period av sex månader eller mer.

När används termen hållbart svar?

Din onkolog kan använda termen hållbart svar när du pratar om hur du mår med dina immunterapidroger. Termen används också ofta som en slutpunkt i kliniska prövningar. Andra liknande termer som du kan se inkluderar varaktigheten av den kliniska nyttan (hur länge ett läkemedel verkar hålla en cancer i schack) eller läkemedlets hållbarhet (hur troligt ett läkemedel kan leda till ett hållbart svar).

Hållbart svar kontra remission

Många undrar vad skillnaden är mellan ett hållbart svar och remission. Remission kan vara antingen fullständig (inget bevis för tumör) eller partiell (30% eller mer minskad tumörstorlek). Cancer behöver inte vara helt borta för att kvalificera sig som ett hållbart svar.

Hållbart svar mot botemedel

En fråga som ännu inte kan besvaras är om ett hållbart svar, åtminstone i vissa fall, kan representera ett botemedel.

Medan cancer i tidigt stadium kan behandlas och aldrig återkomma (till exempel med kirurgi och kemoterapi), förväntas metastatiska (steg 4) solida tumörer som lungcancer, melanom, bröstcancer och koloncancer nästan alltid utvecklas ( leda till döden) utan behandling. Det faktum att vissa metastaserande solida tumörer har förblivit i schack efter behandling med immunterapi (även efter att behandlingen har avbrutits) antyder att åtminstone i vissa fall kan tumörerna aldrig återvända (dvs botas). Ändå är det helt enkelt för tidigt att veta hur länge ett långvarigt svar kommer att pågå.

De längsta data som för närvarande finns tillgängliga är användningen av Yervoy för melanom. I en studie nådde den övergripande överlevnadskurvan (antalet personer som överlevde efter behandlingen) en platå på 21% efter tre år som kvarstod med uppföljning upp till 10 år. Ungefär en av fem personer uppnådde ett hållbart svar så länge.

I en annan studie som undersökte treårig överlevnad bland personer med melanom som behandlades med Keytruda (pembrolizumab) ledde en mycket låg risk för återfall efter fullständig remission av läkemedlet forskare till slutsatsen "Patienter med metastaserande melanom kan ha en varaktig fullständig remission efter utsättande av pembrolizumab och den låga incidensen av återfall efter medianuppföljning på ungefär två år från utsättande ger hopp om bot för vissa patienter. "

Mekanism

Immunsystemet är programmerat för att bekämpa cancer. Problemet uppstår när cancerceller antingen utsöndrar ämnen eller förändrar normala celler i sin omgivning så att de kan "gömma sig". Checkpoint-hämmare fungerar, förenklat, genom att ta bort "masken" från cancerceller så att immunsystemet kan känna igen och sedan attackera dem.Eftersom immunförsvaret (om än i minoritet av patienterna) bättre kan känna igen cancerceller efter behandling, är det vettigt att det skulle fortsätta att fungera även efter att läkemedlen har avbrutits. Faktum är att den sällsynta förekomsten av spontan remission av cancer tros fungera på detta sätt.

Det finns några problem i denna teori som kan leda till att en cancer återkommer även efter att ett varaktigt svar inträffar. Cancerceller utvecklar ständigt nya mutationer, inklusive resistensmutationer som gör att de kan undkomma cancerbehandlingar eller upptäckt av immunsystemet. Det är också möjligt att immunsystemets svar helt enkelt kan vara otillräckligt (T-cellutmattning) för att fortsätta bekämpa cancerceller.

Unika termer associerade med immunterapi

Hållbara svar är inte den enda typen av fenomen som ses med immunterapidroger mycket mer än andra behandlingar (eller i vissa fall endast med immunterapi).

Checkpoint-hämmare fungerar genom att väsentligen låta immunsystemet se cancerceller, men denna process (att lära känna igen, samla en "armé" av celler och sedan attackera en cancer) tar tid. Till skillnad från den snabba minskningen av storleken på en tumör som ibland ses med kemoterapi, kan det hända att immunterapi-läkemedel inte verkar fungera under en längre tid.

Pseudoprogression

Tumörer kan fortsätta växa under en tid, eller åtminstone, i vissa fall, verkar växa och utvecklas. Begreppet pseudoprogression med immunterapi (utseendet att en cancer har vuxit vid bildundersökningar medan den faktiskt svarar) kan vara mycket förvirrande för personer som får dessa behandlingar och är anledningen till att de ofta fortsätter även om ett snabbt svar inte ses.

När man tittar på dem under mikroskopet kan dessa tumörer omges av immunceller, och i vissa fall, även om en tumör såg större ut vid en datortomografi (CT), var det mesta som sågs immuncellerna och inte tumören.

Hyperprogression

I motsats till normal progression (utvecklingen av en cancer som förväntas om den inte svarar på en behandling) kan hyperprogression med immunterapi ovanligt förekomma.

Fortsatt svar efter avslutad behandling

Oftast, om läkemedel som riktade terapier stoppas, börjar en cancer växa igen, även om det verkade vara i fullständig remission. Däremot är det inte ovanligt att en avancerad fast tumör förblir i remission efter att kontrollpunkthämmare har stoppats. När dessa läkemedel kan stoppas säkert är det dock osäkert. (Andra typer av behandlingar för metastaserande solida tumörer fortsätter vanligtvis tills en tumör fortskrider.)

Dissociated Responses

Ännu en typ av svar som ses med immunterapidroger (men mycket mindre vanligt med andra behandlingar) är fenomenen med dissocierade svar. Detta innebär att vissa områden av en tumör (eller metastaser) kan minska i storlek med behandlingen medan andra områden kan fortsätta växa. Detta har varit förvirrande för många människor eftersom ibland lokala behandlingar (som strålning) används för att kontrollera de områden som fortsätter att växa medan immunterapidrogen fortsätter.

Cancertyper och behandlingar och hållbara svar

Hållbara svar på behandling av metastaserande solida tumörer är inte unika för immunterapidroger (de ses sällan med kemoterapidroger etc.), men är mycket vanligare med dessa läkemedel. En studie från 2019 som undersökte personer med lungcancer visade till exempel att varaktiga svar var vanligare hos personer som behandlades med kontrollpunktsinhibitorer, men också hos personer som behandlades med vissa andra läkemedelsklasser (t.ex. kemoterapi, riktade terapier).

Det är viktigt att notera att kontrollpunktshämmare bara är en typ av immunterapi, en klass av behandlingar som också inkluderar onkolytiska virus, CAR T-cellterapi och mycket mer.

Eftersom det finns så många olika cancerläkemedel tillgängliga nu, är det bra att lista de läkemedel som anses vara kontrollhämmare. Dessa är uppdelade i tre olika kategorier.

PD-1-hämmare (programmerat celldödsprotein 1)

• Opdivo (nivolumab)
• Keytruda (pembrolizumab)
• Libtayo (cemiplimab)

PD-L1-hämmare (programmerad dödligand 1)

• Tecentriq (atezolizumab)
• Bavencio (avelumab)
• Imfinzi (durvalumab)

CTLA-4 (cytotoxiskt T-lymfocytassocierat protein 4)

• Yervoy (ipilimumab)

Cancertyper och hållbara svar

Hållbara svar på immunterapi har nu sett med ett antal olika typer av metastaserande cancer, inklusive:

• Melanom
• Icke-småcellig lungcancer
• Njurcancer (njurcellscancer)
• Huvud- och halscancer
• Blåscancer
• Hodgkin lymfom
• Merkelcellkarcinom
• Trippel-negativ bröstcancer
• Gliom
• Eldfast livmoderhalscancer
• Kolorektal cancer (med mikrosatellitinstabilitet)
• Gastroesofageal cancer

Förutsägare av ett hållbart svar

Eftersom att uppnå ett hållbart svar är det närmaste vi har för närvarande för att "bota" de flesta avancerade cancerformer, har forskare letat efter sätt att avgöra vem som sannolikt kommer att få ett hållbart svar när de behandlas med immunterapi. Tyvärr finns det inte ett enda test eller en uppsättning faktorer som på ett tillförlitligt sätt kan förutsäga vem som kommer att svara eller fortsätta ha ett hållbart svar på dessa läkemedel. Det finns dock några faktorer som tyder på att dessa läkemedel kommer att vara mer effektiva.

Mutationsbörda

Uttrycket "mutationsbörda" avser antalet mutationer i en cancer. De flesta cancerformer har inte en enda mutation, men kan istället ha upp till hundratals mutationer som uppstår i processen att en cell blir cancer, eller under den efterföljande snabba tillväxten av cellen.

En högre mutationsbörda är förknippad med ett svar på immunterapidroger, men det finns mycket variation. Vissa tumörer med låg mutationsbörda kan svara bra, medan andra med hög mutationsbörda kanske inte svarar alls. Att en hög mutationsbörda skulle korrelera med ett svar (och potentialen för ett hållbart svar) är vettigt. I teorin bör fler mutationer i en tumör få det att se ut som "mindre som jag" och därför lättare att "se" av immunsystemet.

Med lungcancer tenderar tumörmutationsbördan att vara mycket högre hos personer som har rökt än aldrig rökare, och i själva verket var varaktiga svar på Opdivo (definierat som levande fem år efter att Opdivo startades för metastaserad lungcancer) mycket vanligare i nuvarande eller tidigare rökare (88%) än aldrig rökare (6%).

PD-L1-uttryck

PD-L1-uttryck mäts i vissa cancerformer på en tumör för att förutsäga om immunterapi kommer att vara effektiv. Människor som har tumörer som uttryckte PD-L1 i 1% eller mer av tumörceller hade mer sannolikhet att få ett hållbart svar (70%) än de som hade PD-L1-uttryck mindre än 1%.

Trots att PD-L1-uttryck korrelerar med respons, har vissa personer med mycket lågt PD-L1-uttryck svarat anmärkningsvärt bra på dessa läkemedel, och att välja vem som ska behandla baserat på PD-L1-uttryck skulle utesluta vissa människor som kan ha ett utmärkt svar (det skulle sannolikt vara omöjligt med någon annan för närvarande tillgänglig behandling).

Svar mot progression av läkemedel mot immunterapi

Det är inte förvånande att människor som svarar på immunterapidroger (deras tumör börjar krympa eller krymper helt) är mer benägna att få ett hållbart svar. Människor som hade åtminstone ett partiellt svar på dessa läkemedel (en tumör minskade i storlek med 30% eller mer) var mycket mer benägna att ha ett hållbart svar (75%) än personer vars tumörer utvecklades när de behandlades med dessa läkemedel (12%) .

När behandlingen resulterar i en fullständig remission är sannolikheten för ett hållbart svar ganska hög, åtminstone med melanom. En studie som undersökte personer med metastaserande melanom som behandlades med Yervoy visade att 96% av personerna som hade ett fullständigt metaboliskt svar vid ett år (inga bevis för cancer vid en positronemissionstomografi [PET] -skanning) fortsatte att förbli cancerfria efter läkemedlet avbröts.

Under mikroskopet är det mycket mer troligt att cancer som har större antal tumörinfiltrerande lymfocyter svarar på immunterapi (kontrollpunkthämmare).

Ett ord från Verywell

Att diagnostiseras med cancer är som att lära sig ett nytt språk, och med immunterapi är mycket av det språk som onkologer och forskare inte hade hört talas om för ett decennium sedan. Att lära sig om din cancer, dina behandlingar och hur dessa terapier fungerar kan inte bara hjälpa dig att känna dig mer kontrollerad över din resa, utan har ibland också gjort skillnad i resultaten.

Vi har nått en tid då cancerbehandlingar går framåt så snabbt att människor som lever med cancer ofta är mer bekanta med de behandlingar och kliniska prövningar som finns för deras specifika typ och subtyp av cancer än onkologer i samhället som behandlar alla typer av cancer. Se till att ställa frågor och överväga att få en andra åsikt med en läkare som är specialiserad på din typ av cancer. Det faktum att du lär dig om hållbara svar tyder på att du redan gör något som kan lindra både den emotionella och fysiska omvälvningen av cancer; vara din egen advokat.