ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images
En sjukförsäkringspremie är en månadsavgift som betalas till ett försäkringsbolag eller hälsoplan för att ge hälsotäckning. Omfattningen av själva täckningen (dvs. det belopp som sjukförsäkringsgivaren betalar och det belopp som du betalar för hälsorelaterade tjänster som läkarbesök, sjukhusvistelser, recept och mediciner) varierar avsevärt från en hälsoplan till en annan, och det finns ofta en korrelation mellan premien och omfattningen av täckningen. Ju mindre du måste betala för din täckning, desto mer kommer du att behöva betala när du behöver vård och tvärtom.
ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images
Kort sagt är premien den betalning som du gör till ditt sjukförsäkringsbolag som håller täckningen helt aktiv; det är det belopp du betalar för att köpa din täckning. Premiebetalningarna har ett förfallodatum plus en respitperiod. Om en premie inte är helt utbetalad i slutet av respitperioden kan sjukförsäkringsbolaget stänga av eller avbryta täckningen.
Andra sjukförsäkringskostnader kan inkludera självrisker, försäkring och sambetalningar. Det här är belopp som du betalar när du behöver medicinsk behandling. Om du inte behöver någon behandling betalar du inte självrisk, copays eller samförsäkring. Men du måste betala din premie varje månad, oavsett om du använder din sjukförsäkring eller inte.
Vem betalar sjukförsäkringspremien?
Om du får vårdtäckning genom ditt jobb betalar din arbetsgivare vanligtvis en del eller hela den månatliga premien. Ofta kommer ditt företag att kräva att du betalar en del av den månatliga premien, som dras av från din lönecheck. De täcker sedan resten av premien.
Enligt Kaiser Family Foundation 2020-undersökning om arbetsgivarförmåner betalade arbetsgivare i genomsnitt mer än 83% av enstaka anställdas totala premier och i genomsnitt nästan 74% av de totala familjepremierna för anställda som lägger till familjemedlemmar i planen. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Om du är egenföretagare eller köper din egen sjukförsäkring är du som individ ansvarig för att betala månadspremien varje månad. Sedan 2014 har dock Affordable Care Act (ACA) tillhandahållit premieskatteavdrag (subventioner) som är tillgängliga för personer som köper individuell täckning genom utbytet. För att vara berättigad till premiesubventioner kan din inkomst inte överstiga 400% av den federala fattigdomsnivån, och du kan inte ha tillgång till överkomlig och omfattande täckning från din arbetsgivare eller din makas arbetsgivare.
Offentliga planer som köpts sedan 2014 överensstämmer med ACA, men premiesubventioner kan inte användas för att kompensera deras kostnad.
Exempel på en Premium
Låt oss säga att du har undersökt hälso- och sjukvårdsnivåer och planer för att hitta en plan som är överkomlig och lämplig för dig och dina nära och kära. Efter mycket forskning hamnar du så småningom med att välja en viss plan som kostar $ 400 per månad. Den $ 400 månadsavgiften är din sjukförsäkringspremie. För att alla dina vårdförmåner ska förbli aktiva måste sjukförsäkringspremien betalas i sin helhet varje månad.
Om du betalar din premie på egen hand kommer din månadsräkning direkt till dig. Om din arbetsgivare erbjuder en grupphälsoförsäkringsplan kommer premierna att betalas till försäkringsplanen av din arbetsgivare, även om en del av den totala premien sannolikt kommer att tas ut från varje anställd via löneavdrag (de flesta mycket stora arbetsgivare är självförsäkrade, Vilket innebär att de täcker sina anställdas medicinska kostnader direkt, vanligtvis endast med ett försäkringsbolag för att administrera planen).
Om du har en individuell hälsoplan genom utbytet och får en premiesubvention betalas subventionen av regeringen direkt till ditt försäkringsbolag. Resterande premiesaldo faktureras till dig och du måste betala din andel för att hålla din täckning i kraft. Alternativt kan du välja att betala hela premiebeloppet själv varje månad och kräva din totala premiesubvention på din skattedeklaration nästa vår. (Detta är inte ett vanligt alternativ, men det är tillgängligt och valet är ditt. Om du tar subventionen i förväg måste du avstämma den på din skattedeklaration med samma formulär som används för att kräva subventionen av personer som betalat fullt pris under året).
Självrisker, Copays och Coinsurance
Premien är fastställda avgifter som måste betalas varje månad. Om dina premier är uppdaterade är du försäkrad. Att du är försäkrad betyder dock inte nödvändigtvis att alla dina sjukvårdskostnader betalas av din försäkringsplan.
- Självrisker. Självrisker, enligt Healthcare.gov, är "det belopp du betalar för vårdtjänster som täcks innan din försäkringsplan börjar betala." Men det är viktigt att förstå att vissa tjänster kan täckas helt eller delvis innan du uppfyller självrisken. beroende på hur planen är utformad. ACA-kompatibla planer, inklusive arbetsgivarstödda planer och individuella marknadsplaner, täcker vissa förebyggande tjänster utan kostnad för anmälaren, även om självrisken inte har uppfyllts. Och det är ganska vanligt att se planer som delvis täcker vissa tjänster - inklusive kontorsbesök, akutvårdsbesök och recept - innan självrisken uppfylls. Istället för att anmälaren ska betala hela kostnaden för dessa besök, kan försäkringsplanen kräva att medlemmen bara betalar en kopia, medan hälsoplan tar upp resten av räkningen. Men andra hälsoplaner är utformade så att alla tjänster - förutom de föreskrivna förmånerna för förebyggande vård - tillämpas mot självrisken och hälsoplanen börjar inte betala för någon av dem förrän självrisken har uppfyllts. Premiekostnaden är ofta nära knuten till självrisker: du betalar i allmänhet mer för en försäkring som har lägre självrisker och vice versa
- Sambetalningar. Även om din hälsoförsäkring har låga eller inga självrisker kommer du troligen att bli ombedd att betala minst en nominell avgift när du får de flesta typer av icke-förebyggande medicinsk vård (på hälsoplaner utan farfar finns det ingen avgift för viss förebyggande vård ). Den här avgiften kallas för sambetalning, eller förkortad förkortning, och den varierar i allmänhet beroende på sjukvården och detaljerna i personens plan. De flesta planer inkluderar både självrisk och sambetalningar, med kopieringar som gäller för saker som kontorsbesök och recept, medan självrisken gäller sjukhusvistelser, laboratoriearbeten, operationer etc. Vissa planer har kopieringar som endast gäller efter att en självrisk har uppfyllts; detta är allt vanligare för receptförmåner. Kopieringarna kan vara högre om de månatliga premierna är lägre.
- Samförsäkring. Healthcare.gov beskriver samförsäkring på följande sätt: "Procentandelen av kostnaderna för en täckt sjukvårdstjänst du betalar (till exempel 20%) efter att du har betalat din självrisk. Låt oss säga att din sjukförsäkringsplan tillåter ett belopp för ett kontorsbesök är $ 100 och din samförsäkring är 20%. Om du har betalat din självrisk betalar du 20% av $ 100 eller $ 20. "Medförsäkring gäller i allmänhet för samma tjänster som skulle ha räknats med i självrisken innan den uppfylldes. Med andra ord, tjänster som är föremål för självrisken kommer att vara föremål för samförsäkring efter att självrisken är uppfylld, medan tjänster som är föremål för en kopia kommer i allmänhet att fortsätta att vara föremål för en kopiering.
Självrisker, co-betalningar och myntförsäkring tillämpas mot en patients årliga out-of-pocket-maximum. Det högsta årliga out-of-pocket-maximumet är det högsta totala beloppet som ett sjukförsäkringsbolag kräver att en patient betalar sig själv för den totala kostnaden för sin vård (i allmänhet gäller out-of-pocket-maximalt endast för behandling i nätverket för täckt, medicinskt nödvändig vård där reglerna om förhandsgodkännande följs)
När en patients avdragsgilla betalningar, sambetalningar och myntförsäkring som betalats för ett visst år uppgår till out-of-pocket-maximumet, avslutas patientens kostnadsdelningskrav för det aktuella året. Efter fullgörandet av out-of-pocket-maximumet hämtar hälsoplan sedan alla kostnader för täckt nätverksvård under resten av året (notera att detta fungerar annorlunda för Medicare del A, som använder fördelningsperioder snarare än kalenderåret).
Så om din hälsoplan har 80/20 försäkring (vilket betyder att försäkringen betalar 80% efter att du har uppfyllt din självrisk och du betalar 20%), betyder det inte att du betalar 20% av de totala avgifterna du ådrar dig. Det betyder att du betalar 20% tills du når ditt maximala out-of-pocket, och då kommer din försäkring att betala 100% av de täckta avgifterna. Premien måste dock fortsätta att betalas varje månad för att bibehålla täckningen.
