Mängden pengar som går förlorade till Medicare-bedrägerier varje år är häpnadsväckande. Det är inte bara bedrägliga läkare heller. Klinikägare, sjukhussystem, försäkringsbolag, laboratorier, sjuksköterskor, apotekare, personer på Medicare - vem som helst kan begå bedrägeri.
Ännu fler begår slöseri och missbruk. Skillnaden är att bedrägerier innebär ett avsiktligt system, medan avfall och missbruk, men inte avsiktligt, leder till onödiga kostnader för vårt hälsovårdssystem.
Shapecharge / Getty Images
Kända fall från Medicare-bedrägerier
Titta på dessa fall från 2020 och 2019. Tyvärr kommer fler säkert att följa.
- I januari 2020 dömdes en Philadelphia-läkare till 12 års fängelse och åtalades 100 000 dollar i straff efter att ha distribuerat oxykodon som inte var avsett för medicinska ändamål.
- I november 2019 konstaterades en läkare i New Jersey skyldig för att ha tagit emot mutor och kickbacks från ett läkemedelsföretag i utbyte mot att olagligt förskriva läkemedlet Fentanyl, vilket resulterade i att Medicare betalade mer än 847 000 dollar för recept som var medicinskt onödiga.
- I oktober 2019 konstaterades en läkare i Kalifornien skyldig för sin roll i ett plan på 12 miljoner dollar för att tillhandahålla medicinskt onödiga förfaranden till Medicare-stödmottagare, uppkodningsanspråk som lämnats in till Medicare (för att bli dyrare) och paketera engångskatetrar för återanvändning patienter.
- I september 2019 i Kalifornien väcktes anklagelser mot totalt 26 personer, varav 14 läkare eller läkare, för deras påstådda engagemang i Medicare och Medicaid-bedrägerier, vilket resulterade i totalt 257 miljoner dollar.
Varför Medicare Bedrägeri är ett problem
Det finns begränsade Medicare-medel tillgängliga. Faktum är att Medicare-utgifterna förväntas öka från 15% (2018) till 18% av de totala federala utgifterna år 2029. Därför har USA inte råd att förlora några pengar till bedrägeri eller slöseri och missbruk.
Det är därför den federala regeringen har lagstiftning för att straffa dem som utnyttjar hälso- och sjukvården och för att återkräva förlorade medel. Det här är lagarna, hur de fungerar och deras påföljder. Observera att påföljderna är föremål för inflation.
Antikickback-stadga (AKS)
Antikickback-stadgan (42 USC § 1320a-7b (b)) förbjuder utbyte (eller erbjudande att byta) något av värde (t.ex. mutor, kickbacks, rabatter) för hänvisningar för tjänster som betalas av ett federalt vårdprogram.
Exempel
Ett hjärteenhetsföretag kan erbjuda en kardiolog en kickback för att utföra fler operationer med sina enheter.
Påföljderna
Straffrättsliga påföljder kan innefatta böter och fängelse. Civilrättsliga påföljder kan vara så höga som tre gånger återvinningsvärdet plus så mycket som $ 100 000 per återgång. Överträdare av AKS kommer också att uteslutas från att delta i federala hälsovårdsprogram i minst fem år.
Lag om civilrättsliga påföljder (CMP)
I lagen om civilrättsliga påföljder (42 U.S.C. § 1320a-7a) införs civilrättsliga påföljder för brott mot antikickback-stadgan (AKS). Förutom att ta itu med motgångar straffar lagändringar genom Affordable Care Act särskilt överträdare för att ordna tjänster med enheter som undantas från federala hälsovårdsprogram, göra falska uttalanden om ansökningar eller avtal med federala hälsovårdsprogram, generera falska påståenden, utan att rapportera överbetalningar, och underlåter att ge regeringen snabb tillgång till register.
Exempel
Medicare begär en kartläggningsrevision för ett visst datum, men läkarkontoret gör inte medicinska journaler tillgängliga i tid.
Påföljderna
Beroende på överträdelsen kan överträdare också betala skadestånd upp till tre gånger det belopp som felaktigt begärts.
False Claims Act (FCA)
False Claims Act, även känd som Lincolns lag, uppstod först under inbördeskriget när det fanns oro för bedrägliga system för att sälja leveranser till unionsarmén. Det är en lag som förbjuder någon att medvetet lämna in falska eller bedrägliga anspråk till den federala regeringen (Medicare eller Medicaid) för betalning.
Exempel
En hudläkare lämnar in en räkning för en hudbiopsi som han aldrig utfört.
Påföljderna
Civilrättsliga påföljder (31 U.S.C. § § 3729-3733) inkluderar böter plus tre gånger de skador som den federala regeringen har lidit på grund av det falska anspråket. Straffrättsliga påföljder (18 U.S.C. § 287) inkluderar fängelse och straffrättsliga böter upp till $ 500 000 för varje anspråk.
Stadgar för bedrägeribekämpning av kriminalvård
Statuten om kriminell vårdbedrägeri (18 USC § 1347) är en bestämmelse i socialförsäkringslagen som gör det till ett brott att avsiktligt verkställa (eller försöka genomföra) ett system för att bedra ett hälsovårdsprogram eller använda falska uttalanden för att få pengar från ett federalt hälsovårdsprogram.
Exempel
En apotekare lämnar inte ut rätt antal opioidpiller till en patient. Istället leder han piller för direktförsäljning till andra kunder.
Påföljderna
Straffrättsliga påföljder kan innefatta böter utöver fängelse.
Stark stadga (läkarbesök)
Stark-stadgan (42 U.S.C. § 1395nn) förbjuder en läkare att hänvisa hälso- och sjukvårdstjänster till en enhet när läkaren (eller en familjemedlem) har ett ägar- / investeringsintresse eller en ersättning.
Exempel
En läkare kan hänvisa patienter med KOL till ett syretillförselbolag som ägs av sin fru.
Påföljderna
Påföljder kan omfatta böter samt uteslutning från federala hälsovårdsprogram.
Ett ord från Verywell
Miljarder dollar faktureras varje år från Medicare och Medicaid. Oavsett om bedrägerier begås avsiktligt eller avfall och missbruk sker oavsiktligt, finns det lagar för att skydda mot dessa ekonomiska förluster och för att straffa dem som felaktigt tar pengar från regeringen.
Vad vi behöver är tillämpningen av dessa lagar. Framtiden för Medicare Trust Fund beror på den.
.jpg)
