Alternativ om försäkring inte täcker ett rutinförfarande

Hur kan du se till att den behandling du behöver täcks av din sjukförsäkring? Känn din försäkring, förstå dina alternativ och prata med din läkare. "Människor antar att om läkaren beställer det kommer det att täckas", säger J.P. Wieske från rådet för prisvärd hälsotäckning, en lobbygrupp för försäkringsbranschen.

Läkare ser ditt tillstånd genom ett medicinskt perspektiv, dock inte ur försäkringssynpunkt. Eftersom de ser patienter som har olika försäkringsleverantörer är de ofta inte lika medvetna om täckningen från ett visst företag eller plan som patienter är - eller borde vara.

Försäkringar är inriktade på en bred befolkning, så täckta artiklar baseras på vanliga medicinska procedurer för en genomsnittlig patient. Patienter har dock fler alternativ - och fler framgångar - när det gäller att förhandla om hälso- och sjukvårdskostnader och fördelar än vad många inser.

Affordable Care Act: s effekt på täckning

The Affordable Care Act, som antogs 2010 (men genomfördes mestadels 2014) gjorde omfattande ändringar av reglerna som gäller sjukförsäkring, särskilt på enskilda och små gruppmarknader.

Enligt de nya reglerna kan hälsoplaner inte utesluta befintliga förhållanden eller tillämpa befintliga tillstånds väntetider (notera att denna regel inte gäller för mormor eller farfarindividuell marknad planer - den typ du köper på egen hand, i motsats till att få från en arbetsgivare - men ingen har kunnat anmäla sig till en bedövad individuell marknadsplan sedan mars 2010, eller i en farmoriserad individuell marknadsplan sedan slutet av 2013). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Så om du registrerar dig i din arbetsgivares plan eller köper en ny plan på den enskilda marknaden behöver du inte längre oroa dig för att du får en väntetid eller uteslutning för ditt redan befintliga tillstånd.

Dessutom måste alla planer utan farfar täcka en omfattande (men specifik) lista över förebyggande vård utan kostnadsdelning (dvs. du behöver inte betala något annat än dina premier) och alla icke-farfar, icke mormorad individuella planer och små gruppplaner måste också täcka ACA: s väsentliga hälsofördelar utan dollargräns på täckningen.

Alla planer - inklusive farfarplaner - får inte tillämpa livstidsförmåner på väsentliga hälsofördelar. Stora gruppplaner behöver inte täcka väsentliga hälsofördelar, och inte heller planer för morfar eller mormor, men i den utsträckning dedotäcka väsentliga hälsofördelar, de kan inte skära av din täckning vid en viss punkt på grund av en livstidsfördelningsgräns (farfar planer kan fortfarande haårligförmånstakar på viktiga hälsofördelar)

Ingen policy täcker dock allt. Försäkringsgivare avvisar fortfarande begäranden om förhandsgodkännande och anspråk nekas fortfarande. I slutändan åligger det oss alla att se till att vi förstår vad vår försäkring täcker, vad den inte täcker och hur man överklagar när ett försäkringsbolag inte täcker något.

Vad ska man göra när ett förfarande eller test inte täcks

• Fråga efter alternativ: Kommer ett liknande test eller en behandling som täcks av din försäkring vara lika effektiv som en som inte är det?
• Prata med din läkarmottagning: Om du måste betala ur fickan eftersom proceduren inte täcks av ditt försäkringsbolag, prata med din läkarmottagning för att se om du kan få rabatt. Du pratar vanligtvis bättre med en kontorschef eller socialarbetare än läkaren. Försök att prata med någon personligen, snarare än i telefon, och ta inte nej för svar på den första omgången.
• Överklagande till försäkringsgivaren: Be din läkare om medicinska koder för de rekommenderade förfarandena och undersök ditt försäkringsföretags överklagande. Om din hälsoplan inte är farfar (dvs. den trädde i kraft efter den 23 mars 2010), kräver Affordable Care Act att den följer de nya reglerna för en intern och extern granskningsprocess.
• Undersök kliniska prövningar: Om du är kandidat till en klinisk prövning kan sponsorerna täcka kostnaden för många tester, procedurer, recept och läkarbesök. Ditt försäkringsbolag kan förneka täckning av den kliniska prövningen själv, men kan inte diskriminera dig för att delta i den kliniska prövningen och måste fortsätta att täcka rutinvård i nätverket (dvs. icke-experimentell vård) medan du deltar i den kliniska prövningen. rättegång. Dessa krav är en del av Affordable Care Act. Före 2014, när ACA ändrade reglerna, kunde försäkringsgivare i många stater neka all täckning medan en patient deltog i en klinisk prövning. Det är inte längre tillåtet tack vare ACA.
• Få en andra åsikt: En annan läkare kan föreslå alternativa behandlingar, eller han eller hon kan bekräfta råd från din primärläkare. Många försäkringsleverantörer betalar för andra åsikter men kolla med din för att se om några speciella procedurer ska följas. Din läkare, pålitliga vänner eller släktingar, universitetssjukhus och medicinska föreningar kan ge dig namn på läkare.
• Föreslå en betalningsplan: Om behandlingen är nödvändig och inte täcks av försäkring, be din läkarmottagning att arbeta med dig för att betala räkningen över en tidsperiod.