En översikt över receptbelagda läkemedelsförsäkringar

Tom Werner / Getty Images

Receptbelagd läkemedelsförsäkring är en viktig del av en omfattande sjukförsäkringsplan. Men när läkemedelspriserna stiger har många försäkringsbolag lagt mer begränsningar på vad de kommer att täcka och inte täcka. Det betyder att även amerikaner som är inskrivna i en plan med receptbelagd läkemedeltäckning kan medföra betydande kostnader för egen räkning.

Enligt CDC har 48,4% av vuxna använt minst ett receptbelagt läkemedel under de senaste 30 dagarna, 24% har använt tre eller fler och 12,6% har använt fem eller fler.

Per capita-basis har inflationskorrigerade utgifter för receptbelagda receptbelagda läkemedel i USA gått under de senaste sex decennierna och ökat från 90 $ 1960 till 1 025 $ 2017.

Hälso- och sjukvårdsreform

Före ACA (Affordable Care Act) täckte nära 20% av planerna för enskilda / familjens sjukförsäkringar inte receptbelagda läkemedel, enligt en HealthPocket-analys. ACA satte en standard för viktiga hälsofördelar, som inkluderar receptbelagd läkemedelsskydd. på alla nya enskilda och små gruppers hälsoplaner sedan 2014 - året då lagen trädde i kraft.

Stora gruppplaner - de som inkluderar minst 51 (i de flesta stater) eller 101 anställda (i några få stater) - behöver inte täcka ACA: s väsentliga hälsofördelar förutom förebyggande vård. Men de allra flesta av dessa planer ger receptbelagda läkemedel.

Hur försäkring täcker recept

Det finns stora variationer i hur hälsoplaner täcker receptbelagda läkemedel och regler kan variera från stat till stat. Det finns olika fördelar som hälsoplaner kan använda för att täcka receptbelagda läkemedel:

• Copays: Copays för recept är ett fast belopp som du betalar för recept redan från början. Kopior anges vanligtvis i nivåer enligt planens formulär. Till exempel kan en plan ta ut $ 10 / $ 25 / $ 50 för Tier 1 / Tier 2 / Tier 3-läkemedel, utan avdragsgilla eller andra kostnadsdelningar.
• Medförsäkring: Med samförsäkring betalar du en procentsats av receptkostnaden och försäkringen täcker resten.Detta är vanligtvis en split 80/20 eller 70/30, vilket innebär att du betalar 20% eller 30% och din försäkring täcker resten. Många planer med myntförsäkring kräver att du betalar fullt pris tills du har uppfyllt din självrisk, och betalar bara en procentandel av hela kostnaden. Vissa myntförsäkringsplaner kräver emellertid endast procentsatsen tills självrisken är uppfylld och täcker sedan recept på 100%.
• Avdragsgilla recept: En självrisk på recept är skild från en medicinsk självrisk och måste uppfyllas innan täckningen börjar. När självrisken är uppfylld gäller en kopia som vanligtvis anges enligt läkemedelsnivån. Till exempel kan en plan ha en avdragsgilla för receptbelagda läkemedel på 500 USD, förutom en avdragsgill för 3 500 USD.
• Integrerad självrisk: En integrerad självrisk inkluderar både medicinska och receptbelagda kostnader. När den fulla självrisken har uppnåtts gäller receptbelagda kopior eller samförsäkring.
• Max-out-of-pocket inkluderar recept: Så länge planen inte är farmor eller farfar, måste den täcka de totala utgifterna i nätverket som inte är i fickan på en nivå som inte fastställs varje år av den federala regeringen ( för 2021 är det 8 550 $ för en ensam person och 17 100 $ för en familj); såväl receptbelagda som medicinska kostnader måste räknas med i denna gräns. Reglerna är emellertid olika för Medicare Advantage-planer, eftersom integrerad läkemedeltäckning på dessa planer inte räknas med i planens out-of-pocket-gräns.

Formularier

Formuläret är listan över läkemedel som din hälsoplan kommer att täcka. Sjukförsäkringsgivare får utveckla sina egna formulär och anpassa dem efter behov, även om de måste följa olika statliga och federala regler.

Inom formuläret delas läkemedel upp i nivåer, med de billigaste läkemedlen vanligtvis i nivå 1 och de dyraste läkemedlen i ett högre nivå.

Toppläkemedel tenderar att vara specialdroger, inklusive injicerbara och biologiska läkemedel. För dessa läkemedel måste konsumenten vanligtvis betala en försäkring. Vissa stater har begränsningar för hur mycket en hälsoplan kan kräva att medlemmar betalar för specialdroger i ett försök att hålla mediciner överkomliga.

Krav

Enligt ACA krävs en planformulär för att täcka:

• Minst ett läkemedel i alla amerikanska farmakopeiska kategorier och klasser
• Samma antal läkemedel i varje kategori och klass som den referensplan som staten har valt

En apoteks- och terapeutisk kommitté (P&T) måste också ansvara för att formuleringen är omfattande och kompatibel.

Även om alla allmänna läkemedelskategorier måste täckas, behöver inte specifika mediciner täckas av varje plan.

Ett exempel är insulin. Varje plan måste täcka snabbverkande insulin. En plan kan dock täcka det föredragna varumärket, såsom Novo Nordisks NovoLog (insulin aspart), men inte Lillys Humalog (insulin lispro).

Samma koncept gäller preventivmedel. Även om ACA kräver att hälsoplaner helt täcker (dvs. utan copays, myntförsäkring eller självrisker) alla typer av FDA-godkänd preventivmedel för kvinnor, kan varje hälsoplan bestämma vilken specifik preventivmedel de ska täcka inom varje typ och kan kräva kostnad -delning för de andra (eller inte täcka över dem alls).

Om din medicin inte täcks och du och din läkare anser att det är ett viktigt läkemedel för din hälsa kan du överklaga.

Begränsningar

De flesta formularer har förfaranden för att begränsa eller begränsa vissa mediciner. Vanliga begränsningar inkluderar:

• Förhandstillstånd: Innan du fyller i vissa recept kan du behöva förhandsgodkännande, vilket innebär att din läkare måste lämna receptet till din försäkring innan täckningen godkänns.
• Dosering av kvalitetsvård: Din hälsoplan kan kontrollera dina recept för att säkerställa att kvantitet och dosering överensstämmer med FDA: s rekommendationer innan du godkänner täckning.
• Stegbehandling: Vissa planer kan kräva att du först testar ett billigare läkemedel innan du godkänner täckning av ett dyrare läkemedel.

Medicare

Till skillnad från privata planer för sjukförsäkring täcker inte Original Medicare (Medicare del A och B) receptbelagda läkemedel. Medicare Part D grundades 2003 för att ge receptbelagda teckningar för Medicare-inskrivna och kräver att man köper en privat receptplan.

Det finns några sätt att få receptbelagd när du är berättigad till Medicare, som vanligtvis är 65 år (eller yngre om du uppfyller funktionsnedsättningskvalifikationer). Alternativen är:

• En fristående Medicare del D receptbelagd läkemedelsplan, som kan användas tillsammans med Original Medicare
• En Medicare Advantage-plan som inkluderar del D-receptbelagda läkemedeltäckningar (dessa Medicare Advantage-planer kallas MAPD)
• Kompletterande täckning från Medicaid (täckningen sker via del D) eller din arbetsgivare eller makens arbetsgivare (inklusive pensionärstäckning som anses vara jämförbar med del D-täckning).

Medicaid

Medicaid är ett gemensamt federalt-statligt program som betalar för medicinsk hjälp för individer och familjer med låga inkomster och relativt få tillgångar. Receptbelagda läkemedel täcks av Medicaid i alla stater, där mottagarna betalar antingen en liten kopia eller ingenting.

Men personer som är dubbla berättigade till Medicaid och Medicare får receptbelagd läkemedelsskydd genom Medicare del D. Medicare erbjuder ett extra hjälpprogram, som betalar premien och det mesta av kostnadsdelningen för receptplanen för Medicaid-deltagare.

Andra alternativ

Om du har en mormors- eller farfarplan som inte täcker receptbelagda läkemedel, eller om du är oförsäkrad, finns fristående receptbelagda läkemedelsförsäkringsplaner och rabattplaner tillgängliga.

Dessa planer kan erbjudas av försäkringsbolag, apotek, läkemedelsproducenter eller organisationer för advokat / medlemskap som AARP.

Fristående läkemedeltäckning

Receptbelagd läkemedelsförsäkring finns som en fristående plan. Det fungerar på samma sätt som en medicinsk försäkring: Du betalar en årlig premie och har sedan en copay- eller myntförsäkringskostnad på apoteket.

Dessa planer erbjuds ofta genom stora arbetsgivare, eller så kan du köpa en policy på egen hand. Den mest kända typen av fristående plan är Medicare del D, men det finns privata planer. Om du överväger den här typen av plan läser du det finstilta noggrant så att du vet vad som omfattas.

Drug Discount Plan

Även om det inte är försäkring, är läkemedelsrabattplaner värda att känna till i det här sammanhanget, eftersom de kan hjälpa dig att överbrygga klyftan när det gäller egenkostnader.

Planer erbjuds ofta av kedjeapotek och läkemedelsproducenter. På en rabattplan får du en procentsats av den totala kostnaden, liknande en kupong. Du betalar vanligtvis en månads- eller årsavgift och får ett kort att presentera för din apotekare. Vissa planer, som Refill Wise, är gratis att använda men är bara bra på vissa apotek.

Om du behöver ett recept som är dyrt, kontrollera tillverkarens webbplats för en rabattplan för läkemedel. Vissa kuponger är endast tillgängliga för användningutanförsäkring, medan andra kan täcka kostnaden för copay eller myntförsäkring.

Även med en rabattplan kan du fortfarande betala ett betydande belopp för högkostnadsdroger.

Ett ord från Verywell

Recept är dyra och att ha tillräcklig täckning kan göra skillnad mellan att ha råd med dina mediciner kontra att behöva klara sig utan. Om du kämpar för att betala för dina recept finns recepthjälpsprogram tillgängliga för att hjälpa dig.

Var alltid säker på att du är tydlig om varför du behöver ett visst recept och om ett billigare alternativ kan vara ett lämpligt alternativ. Tala med din läkare om dina alternativ.