Vad är en sjukförsäkringsutbyte?

Luciano Lozano / Getty Images

Ett sjukförsäkringsutbyte, annars känt som en sjukförsäkringsmarknad, är ett jämförelseshoppningsområde för sjukförsäkring. Privata sjukförsäkringsföretag listar sina hälsoplaner med utbytet och jämförelse mellan människor handlar på utbytet bland de tillgängliga listorna över hälsoplaner.

Uttrycket sjukförsäkringsutbyte refererar oftast tilloffentlighälsoförsäkringsutbyten utvecklade av regeringen på grund av Affordable Care Act (ACA, även känd som Obamacare) även om privata sjukförsäkringsutbyten existerar. Privata sjukförsäkringsutbyten är vanligtvis utformade för att betjäna flera stora arbetsgivare, så de flesta kommer bara att möta dem när de registrerar sig för en arbetsbaserad sjukförsäkring.

Offentliga hälsoförsäkringsutbyten används för att köpa planer för individuella och familjehälsoförsäkringar som är förenliga med ACA ("individ och familj" eller "individuell marknad" betyder sjukförsäkring som människor köper på egen hand, i motsats till täckning som erhålls genom en arbetsgivare eller via ett regeringsdrivet program som Medicare eller Medicaid). Och dessa utbyten är det enda stället folk kan få premiesubventioner och kostnadsdelningsminskningar, som tjänar till att minska premier och out-of-pocket-kostnader för miljontals berättigade anmälare (9,6 miljoner människor fick premiesubventioner genom utbytena 2020, och 5,6 miljoner människor fick kostnadsdelningsminskningar).

Personer som är berättigade till Medicaid baserat på sin inkomst kan registrera sig i Medicaid via utbytet i deras tillstånd (antingen direkt, eller så kommer utbytet att leda dem till det statliga Medicaid-kontoret när en preliminär bestämning av berättigande visar att de sannolikt är berättigade till Medicaid) .

I vissa stater finns även små gruppplaner för småföretag tillgängliga via börserna. Men det segmentet av deras marknad har lockat få anmälda, och den federala regeringen meddelade i maj 2017 att de inte längre skulle driva inskrivningen för småföretag. (används i 33 stater från och med 2017) efter slutet av 2017. I stället registrerar sig småföretag i dessa stater direkt genom försäkringsbolag eller med hjälp av en mäklare och betalar premier till försäkringsbolagen snarare än att göra premiebetalningar via börsen . Men SHOP-certifierade planer via agenter, mäklare och försäkringsbolag är endast tillgängliga i begränsade områden i vissa av dessa stater; de flesta stater som använder HealthCare.gov har helt enkelt inga SHOP-certifierade planer alls längre på grund av lågt intresse för det programmet.

Men den här artikeln fokuserar på ACA: s offentliga hälsoförsäkringsbörser och de individuella planerna för sjukförsäkring på marknaden som utgör huvuddelen av utbytenas privata planregistreringar. Det är "utbyten", plural, för varje stat har ett utbyte. Och även om ordetmarknadåkallar den mentala bilden av en fysisk plats där shoppare vandrar från stånd till stall och kolla in säljarens varor, de flesta får tillgång till sjukförsäkringsutbyten via internet.

Det största sjukförsäkringsutbytet, HealthCare.gov, drivs av den federala regeringen och betjänar sjukförsäkringskunder i 36 stater. De övriga 14 delstaterna och District of Columbia driver sina egna börser (t.ex. plattformar som Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health och Connect for Health Colorado). Några av de stater som för närvarande använder HealthCare.gov - inklusive Maine, Virginia, Kentucky och New Mexico - befinner sig i olika stadier av övergången till att ha sina egna helt statliga utbyten de närmaste åren, så antalet stater som förlitar sig på den federalt drivna utbytesplattformen förväntas minska med tiden.

Börsen är inskrivningsportaler - de är inte ditt försäkringsbolag

Det är viktigt att förstå att börsen bara är en plattform för inköpstäckning. Om du till exempel köper sjukförsäkring via Covered California (det statliga börsen i Kalifornien) är Covered California inte ditt försäkringsbolag. Istället kommer ditt försäkringsbolag att vara Health Net eller Blue Shield, eller Anthem eller något av de andra privata försäkringsbolag som erbjuder täckning via Covered California.

Staterna hade möjlighet att skapa sina egna utbyten eller förlita sig på den federala regeringen för att skapa ett utbyte för dem. Vissa stater har hybridbörser som antingen är ett partnerskap mellan staten och den federala regeringen eller en statlig börs som använder den federala registreringsplattformen (HealthCare.gov). Från och med 2021 finns det 15 helt statliga börser, sex statliga börser som använder HealthCare.gov för inskrivning, sex statligt federala partnerskapsutbyten och 24 federalt drivna börser (genom planåret 2020. Pennsylvania och New Jersey använde HealthCare.gov, men båda övergick till att driva sina egna utbytesplattformar hösten 2020).

Och för att klargöra en annan punkt som ibland skapar förvirring används termerna "utbyte" och "marknadsplats" omväxlande. Men termen "marknad" används mer allmänt. Så medan en sjukförsäkringsutbyte eller marknadsplats specifikt hänvisar till portalen i varje stat som människor kan använda för att jämföra de olika alternativen och anmäla sig, gäller termen "sjukförsäkringsmarknad" mycket bredare och kan inkludera planer som säljs utanför börsen och arbetsgivaren -sponsorerade planer såväl som mormor- och farfarplaner (de två sistnämnda typerna av täckning är inte längre tillgängliga för nya anmälda, men är fortfarande i kraft för många arbetsgivare och individer som tidigare köpt dem).

Vad är skillnaden mellan "On-Exchange" och "Off-Exchange"?

Om du köper en sjukförsäkringsplan på den enskilda marknaden, kommer du förmodligen att höra människor som hänvisar till "on-exchange" planer kontra "off-exchange" planer. En "on-exchange" plan är helt enkelt en som köps via börsen. Människor kan handla utbytesplaner på egen hand, eller de kan ha hjälp från en mäklare eller navigatör (och i vissa fall kan "on-exchange" -planer köpas via en online-mäklares webbplats. Ställ massor av frågor om du jobbar med en mäklare eller en privat webbplats för att se till att du får en utbytesplan om det är din preferens).

"Off-exchange" planer, å andra sidan, köps utan att gå igenom ACA-börsen i ditt tillstånd. De kan köpas direkt från ett försäkringsbolag eller med hjälp av en mäklare.Premiesubventioner och kostnadsdelningssubventioner är inte tillgängliga om du köper en plan för utbyte, även om du annars skulle vara berättigad (och du inte kan gå tillbaka och kräva premiesubventionen på din självdeklaration om du köpte en plan utan valutakurs, medan du kan om du köper en valutaplan och inte ta premiesubventionen i förskott).

Men i många fall är själva planerna identiska eller nästan identiska, både vid utbyte och utbyte.Alla enskilda större medicinska planer med ikraftträdande januari 2014 eller senare måste uppfylla ACA, oavsett om de säljs i börsen eller utanför börsenDen delen är viktig: Försäkringsföretag kan inte sälja icke-överensstämmande medicinska hälsoplaner på den enskilda marknaden, även om de säljer dem utanför börsen.

Beroende på hur din stat har strukturerat sitt utbyte kan de hälsoplaner som finns på utbytet behöva följa ytterligare krav utöver att de bara är ACA-kompatibla (till exempel kräver vissa stater att de planer som säljs i utbytet ska standardiseras, med samma uppsättning specifika förmåner som erbjuds av varje försäkringsgivare).

Vissa försäkringsgivare väljer att bara erbjuda sina planer för försäljning vid utbyte, andra erbjuder dem endast utbyte, och andra erbjuder planer både på och utbyte (notera att Washington DC inte tillåter att planer säljs utanför börsen; ACA -kompatibla individuella och små grupphälsoplaner kan endast köpas där via DC Health Link, distriktets sjukförsäkringsutbyte)

Icke-ACA-kompatibla planer som säljs utanför börsen

Planer som för närvarande säljs utanför börsen men som inte överensstämmer med ACA faller i allmänhet i kategorin "undantagna förmåner", vilket innebär att de specifikt är undantagna från ACA: s regler och är per definition inte enskilda större medicinska hälsoförsäkring. Undantagna förmåner inkluderar kortvarig sjukförsäkring, begränsade förmåner, fasta skadeståndsplaner, olyckstillägg, kritisk sjukdom / specifika sjukdomsplaner och tand- / synförsäkring.

Det finns också olika andra typer av täckning, inklusive hälso- och sjukvårdsdelningsministerier (och Farm Bureau-planer i några stater, inklusive Kansas, Iowa, Tennessee och från och med 2021, Indiana), som inte betraktas som sjukförsäkring och därmed inte omfattas av sjukförsäkringsregler och förordningar.

Några av dessa planer, inklusive korttidsplaner, planer för delning av hälso- och sjukvården och Farm Bureau-planer, är utformade för att fungera som fristående medicinsk täckning under minst en kort stund, även om de alla har luckor i täckningen jämfört med ACA-kompatibla planer - vissa mer än andra. Resten av de undantagna förmånerna är avsedda att fungera som kompletterande täckning. Undantagna förmåner och "icke-försäkrings" -planer finns tillgängliga i de flesta områden (och tand- / synplaner finns tillgängliga vid byte inom många områden).

Vem kan använda börserna?

Alla amerikanska medborgare och lagligt närvarande invånare som inte är fängslade och inte är inskrivna i Medicare har rätt att köpa en hälsoplan i utbytet i den stat där de bor. Dokumenterade invandrare kan inte anmäla sig till täckning genom utbytena, även utan premiesubventioner.

I vissa stater kan småföretag också köpa täckning i börsen (i de flesta stater är detta begränsat till företag med upp till 50 anställda). Observera att i stater som använder HealthCare.govs utbyte av småföretag, hanterar utbytet inte längre inskrivning och får företag att registrera sig direkt hos försäkringsbolag istället. Några av de statliga börserna använder också detta tillvägagångssätt, så tillgången på hälsotäckning i små grupper är ganska begränsad.

Som ett resultat av Grassley-ändringen i ACA krävs kongressen och deras medarbetare att få täckning i utbytet. För att tillgodose detta krav och se till att kongressen och de anställda inte förlorade sina arbetsgivarpremiebidrag skapade regeringen en lösning som låter kongressen och de anställda anmäla sig till mindre gruppplaner genom det statliga utbytet i District of Columbia (DC Health Link) . DC Health Link rapporterade i april 2017 att cirka 11 000 av deras inskrivna i små grupper var medlemmar i kongressen och deras medarbetare. Den årliga öppna inskrivningsperioden för kongressmedlemmar och deras personal löper i en månad på hösten (det är ett registreringsfönster för arbetsgivarsponserad täckning, så det är inte samma som den öppna anmälningsperioden som gäller för personer som köper sin egen sjukförsäkring via DC Health Link).

Hur många personer har täckning genom ACA: s utbyten?

I slutet av den öppna registreringen för täckning 2020 (som slutade den 15 december 2019 i de flesta stater) uppgick den totala utbytesregistreringen till enskilda marknadsplaner till 11,4 miljoner människor, inklusive registreringar som genomfördes via HealthCare.gov och de 13 statliga börserna Effekterad inskrivning (dvs. gällande policyer) i början av 2020 uppgick till cirka 10,7 miljoner människor. Effekterad inskrivning är alltid lägre än antalet personer som registrerar sig under öppen registrering, eftersom det alltid finns några personer som inte betalar sina initiala premier eller som avbryter täckningen strax efter inskrivningen.

Antalet personer som var inskrivna i enskilda marknadsplaner genom utbytena ökade mer än vanligt under 2020, eftersom miljoner amerikaner åtminstone fick en tillfällig förlust av arbetsgivarsponserad täckning på grund av COVID-19-pandemin. Många av dem har möjlighet att fortsätta sina arbetsgivarsponserade planer med COBRA eller statlig fortsättning, men de har också valet att köpa individuell täckning i börsen, med premiesubventioner och kostnadsdelningsminskningar om deras inkomst gör dem berättigade. Och även om det öppna anmälningsfönstret för 2020 slutade innan COVID-pandemin tog fart i USA, utlöser förlust av arbetsgivarsponserad täckning en speciell anmälningsperiod, oavsett när det händer under året.

Småföretag kan anmäla sig till planer via börserna, men det var färre än 200 000 personer som var inskrivna i utbytesplaner för småföretag över hela landet 2017 - den stora majoriteten av ACA-börsinträden har täckning på den enskilda marknaden.

Hur sjukförsäkringsutbyten fungerar

Börser är utformade för att öka konkurrensen och underlätta jämförelseshopping.Försäkringsbolagen tävlar om ditt företag i utbytet. Denna direkta konkurrens är tänkt att hålla kostnaden för sjukförsäkringspremier nere. Börser / marknadsplatser underlättar jämförelsen av planer genom att använda "äpplen till äpplen" -metoden:

Alla sjukförsäkringar som erbjuds via börserna ger en minimal uppsättning viktiga hälsofördelar, även om den specifika täckning som erbjuds kommer att variera från en stat till en annan, beroende på den riktmärkesplan som staten använder. (Att täcka viktiga hälsofördelar är en del av att vara ACA-kompatibel, så de individuella större medicinska planerna som finns tillgängliga i ditt område kommer också att täcka de väsentliga hälsofördelarna.):

• Ambulatorisk vård (öppenvård)
• Akuttjänster
• Sjukhusvistelse
• Moderskap och nyfödda vård
• Psykisk hälso- och sjukvård, inklusive behandling för missbruk av substanser)
• Receptbelagda mediciner
• Rehabiliteringstjänster och habilitativa tjänster, inklusive enheter
• Laboratorietjänster
• Förebyggande vård
• Pediatrisk syn och tandvård (täckning för vuxna tandvård och syntjänster krävs inte. Och reglerna för tandvård för barn skiljer sig lite från de andra väsentliga hälsofördelarna).

Standardiserade planer finns i börserna i vissa stater. I Kaliforniens utbyte är alla planer standardiserade.

Alla sjukförsäkringar som erbjuds vid utbytet måste överensstämma med en av fem fördelningsnivåer: katastrofala, brons, silver, guld eller platina. Både utbyte och utbyte, en policys fördelnivå (brons, silver, guld eller platina) beskriver procentandelen av de genomsnittliga täckta hälso- och sjukvårdskostnaderna som planen kommer att betala, annars känd som planens aktuariella värde. Du kan lära dig mer om hur dessa fördelar fungerar i "Brons, Silver, Guld och Platina - Förstå Metal-Tier-systemet." I de flesta delar av landet är platinaplaner knappa eller alls inte tillgängliga på den enskilda marknaden. Silver- och guldplaner finns i alla delar av landet (försäkringsgivare som erbjuder planer i börsen måste erbjuda dem på silver- och guldnivå, åtminstone) och nästan alla län i USA har bronsplaner tillgängliga.

Katastrofala planer täcker mindre än 60% av kostnaden för väsentliga hälsofördelar för en standardpopulation, men de måste ändå följa ACA: s tak på kostnader för egna kostnader. Katastrofala planer inkluderar också tre primärvårdsbyråbesök före självrisken, och viss förebyggande vård omfattas helt, precis som i alla ACA-kompatibla planer. Allt annat gäller självrisken och täcks först efter att den har uppfyllts. Både inom börsen och utanför börsen är katastrofala planer endast tillgängliga för personer upp till 30 år eller för dem som kvalificerar sig för ett svårt undantag från mandatet att köpa täckning (även om det inte längre finns en federal straff för att inte ha täckning, mandatet själva finns fortfarande och ett undantag krävs fortfarande för att köpa en katastrofal plan om du är 30 år eller äldre).

Börsen ger subventioner för att betala för sjukförsäkring.Hälsoförsäkringsutbyten är den enda åtkomstpunkten för statliga subventioner (premieskatteavdrag) som gör sjukförsäkring billigare för amerikaner med blygsamma inkomster. Du kan ansöka om statligt sjukförsäkringssubvention genom din sjukförsäkringsutbyte, och subventionen är bara bra för sjukförsäkring som du köper på sjukförsäkringsbörsen. Läs mer om sjukförsäkringsstöd i "Kan jag få hjälp att betala för sjukförsäkring?"

Även om du tror att du kan vara berättigad till premiesubvention men inte är säker på grund av fluktuationer i din inkomst, vill du överväga att köpa en plan genom börsen. Du kan betala fullt pris och sedan gå tillbaka senare och kräva subventionen (eftersom det egentligen bara är en skattekredit) på din skattedeklaration. Men du kan inte göra det om du köpte din plan utanför börsen.

Det finns dock en ny twist som började gälla 2018: Människor som inte är berättigade till premiesubvention och som vill köpa en plan på silvernivå kan upptäcka att off-exchange-versionerna av planerna är billigare. Det beror på hur kostnaden för kostnadsdelningsstöd läggs till premierna.

Under 2018 och 2019 kunde du dock inte byta tillbaka till en börsplan mitt i året om din inkomst minskade och gjorde dig subventionberättigad. Det fanns alltid undantag för personer som upplevde kvalificerade händelser, men en inkomstförändring var inte en kvalificerad händelse om du inte redan var inskriven i en utbytesplan. Det ändrades dock 2020 med införandet av en ny speciell anmälningsperiod för personer som har täckning utanför börsen och som upplever en inkomstförändring som gör dem nyberättigade till subventioner. Men det är fortfarande viktigt att noga överväga för- och nackdelarna med att göra en planändring i mitten av året (dvs. från utbyte till utbyte), eftersom självrisker och utgifter i egen regi i allmänhet börjar om när du byter till en ny plan.

Förutom premiumsubventioner är kostnadsdelningssubventioner (även kända som kostnadsdelningsreduktioner) bara tillgängliga om du köper en silverplan genom börsen i din stat. Om din inkomst gör dig berättigad till kostnadsdelningssubventioner och / eller premiesubventioner, vill du registrera dig via börserna (i motsats till att registrera ett försäkringsbolag utanför börsen) för att dra nytta av det tillgängliga stödet.

Hitta ditt sjukförsäkringsutbyte

Din stat kan driva sin egen sjukförsäkringsutbyte som den som drivs av Kalifornien, täckt Kalifornien. Eller så kan din stat ha valt att inte skapa ett sjukförsäkringsutbyte eller att skapa ett utbyte utan använda den federala registreringsplattformen. I så fall använder invånarna den federala regeringens utbyte på HealthCare.gov.

Följande stater har sina egna registreringswebbplatser, även om du kan komma till dem genom att börja på HealthCare.gov och klicka på ditt tillstånd eller ange ditt postnummer:

• Kalifornien
• Colorado
• Connecticut
• District of Columbia
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• New Jersey
• New York
• Pennsylvania
• Rhode Island
• Vermont
• Washington

I alla stater är registrering i utbytet (och utanför utbytet) begränsad till ett årligt öppet registreringsfönster (1 november till 15 december i de flesta stater) och speciella inskrivningsperioder som utlöses av kvalificerade evenemang.

Stater som driver sina egna utbytesregistreringsplattformar (dvs. de använder inte HealthCare.gov) kan skapa särskilda inskrivningsperioder efter eget gottfinnande, och de flesta erbjuder också en längre allmän öppen inskrivningsperiod varje år.