Vad är självförsäkrad sjukförsäkring?

När arbetsgivare vill erbjuda sina arbetare sjukförsäkring har de i princip två alternativ: En egenförsäkrad plan - även känd som en självfinansierad plan - eller en helt försäkrad plan.

Vad är självförsäkrad sjukförsäkring?

Självförsäkrad sjukförsäkring innebär att arbetsgivaren använder sina egna pengar för att täcka sina anställdas anspråk. De flesta självförsäkrade arbetsgivare avtalar med ett försäkringsbolag eller oberoende tredjepartsadministratör (TPA) för planadministration, men de faktiska skadekostnaderna täcks av arbetsgivarens medel.

Fullförsäkrad innebär att arbetsgivaren köper sjukförsäkring från ett kommersiellt försäkringsbolag och försäkringsbolaget tar sedan risken för arbetstagarnas hälsopåståenden.

Enligt en analys från Kaiser Family Foundation från 2019 är 61% av amerikanska anställda med arbetsgivarstödda sjukförsäkringar i självförsäkrade planer. De flesta företag med 200 eller fler anställda är självförsäkrade, med 80% av de försäkrade arbetarna vid dessa företag inskrivna i självförsäkrade hälsoplaner. Bland företag med färre än 200 anställda är dock bara 17% av de försäkrade arbetarna i självförsäkrade planer (detta är en ökning från 13% 2018).

Detta är vettigt, eftersom större företag i allmänhet är de som har ekonomisk förmåga att ta risken för anställdas medicinska anspråk. Men för arbetsgivare som kan göra det kan självförsäkring ge ekonomiska besparingar samt möjlighet att skräddarsy en hälsoplan som passar arbetsgivarens och de anställdas behov.

Och försäkringsgivare och TPA som avtalar med självförsäkrade företag erbjuder alltmer produkter som gör det lättare för mindre företag att försäkra sig, inklusive stop-loss (även känd som återförsäkring) täckning som ersätter arbetsgivaren i händelse av ett betydande anspråk, och nivåfinansierade täckningspaket som eliminerar volatiliteten i skadekostnader som en självförsäkrad plan annars kan möta.

Hur självförsäkrade planer regleras

Fullförsäkrade sjukförsäkringsplaner regleras mestadels på statsnivå, även om det finns olika federala minimistandarder (som finns i lagar som HIPAA, COBRA och ACA) som också gäller.

Självförsäkrade sjukförsäkringsplaner omfattas inte av statlig försäkringslagstiftning och tillsyn. Istället regleras de på federal nivå enligt ERISA (Employee Retirement Income Security Act) och olika bestämmelser i andra federala lagar som HIPAA och ACA.

Varje stat har sina egna lagar och bestämmelser som rör sjukförsäkring, och statligt reglerade planer som säljs inom staten övervakas av statens försäkringskommissionär. Men statliga lagar och förordningar gäller endast helt försäkrade planer - de gäller inte för självförsäkrade planer.

Så, till exempel när en stat inför regler för att begränsa överraskningsbalansfakturering eller kräver hälsoplaner för att täcka vasektomi eller infertilitetsbehandling, gäller inte kraven för självförsäkrade planer. Och majoriteten av människor som har en arbetsgivarsponserad sjukförsäkring täcks av självförsäkrade planer.

Ibland kan detta orsaka frustration och förvirring, särskilt när en person befinner sig i ett tillstånd där ett nytt försäkringsmandat eller en ny lag ger upphov till betydande spänning och medietäckning, och invånare med självförsäkrade planer kanske inte är medvetna om att de nya reglerna inte gäller för deras täckning.

Regler som gäller för självförsäkrade planer

Det finns dock några grundläggande federala minimistandarder som gäller för självförsäkrade planer. Detta inkluderar saker som HIPAA-reglerna som förbjuder arbetsgivarsponserade planer från att avvisa en berättigad anställd (eller beroende) baserat på sjukdomshistoria, och ACA-reglerna som förbjuder planer att införa väntetider för befintliga förhållanden.

Graviditetsdiskrimineringslagen gäller alla hälsoplaner med 15 eller fler anställda, inklusive självförsäkrade planer. Tillsammans med olika andra icke-diskrimineringsbestämmelser kräver lagen att arbetsgivarstödda hälsoplaner ska inkludera moderskapstäckning (lagen kräver inte att en liten arbetsgivare ska erbjuda täckning, men om de gör det måste den innehålla moderskapsledigheter).

Självsförsäkrade planer är också föremål för COBRA (förutsatt att gruppen har 20 eller fler anställda), vilket innebär att berättigade anställda och deras anhöriga kan välja att fortsätta täckningen om en livsförändringshändelse annars skulle leda till att täckningen upphör.

Families First Coronavirus Response Act kräver nästan alla hälsoplaner, inklusive självförsäkrade planer, för att avstå från kostnadsdelning för COVID-19-testning, vilket innebär att registrerade inte behöver betala någonting för kontorsbesöket eller själva testet. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Flera bestämmelser om prisvärd vårdlag gäller för självförsäkrade planer på samma sätt som de gäller för helt försäkrade planer. Detta inkluderar:

• Maxgränser utanför fickan (om inte planen är farfar eller mormor).
• Ett krav på att de anhöriga får stanna kvar i planen tills de fyller 26 år, förutsatt att planen erbjuder beroende täckning (detta gäller även om planen är farfar eller mormor).
• Kravet att icke-farfar planer ger tillgång till en intern och extern granskningsprocess om en medlems krav eller begäran om förhandsgodkännande avslås.
• ACA: s krav på arbetsgivarmandat. Så om arbetsgivaren har 50 eller fler heltidsanställda måste täckningen de erbjuder vara överkomlig och ge minimivärde. I annat fall kan arbetsgivaren straffas.

Regler som inte gäller för självförsäkrade planer

Som beskrivits ovan gäller i allmänhet statsbaserade lagar och förordningar i allmänhet endast för helt försäkrade planer. Självförsäkrade planer omfattas inte av dem, även om det ibland finns ett alternativ för självförsäkrade planer att välja dessa krav.

Det finns också några federala krav som inte gäller självförsäkrade planer. Några exempel är:

• Regler för medicinsk förlustlåt bligäller självförsäkrade planer.
• Självsförsäkrade planer behöver inte omfatta täckning för ACA: s väsentliga hälsofördelar (med undantag av förebyggande vård, som måste täckas - utan kostnadsdelning - på alla planer utan farfar). Några väsentliga hälsofördelar som dedotäckningen får inte ha ett årligt eller livstidstak på förmånens belopp. Detta är detsamma som reglerna för stora gruppsjukförsäkringsplaner, och de flesta självförsäkrade planer är också stora gruppplaner. Vissa arbetsgivare som annars skulle behöva köpa täckning på marknaden för små grupper har valt att försäkra sig, vilket innebär att de har möjlighet att inte inkludera alla väsentliga hälsofördelar i sin täckning (i alla utom fyra stater, "stor grupp "betyder 51 eller fler anställda. I Kalifornien, Colorado, New York och Vermont betyder det 101 eller fler anställda).
• Tre till en premiegräns (begränsningspremie för äldre anmälare till högst tre gånger premierna för yngre anmälda) gäller inte för självförsäkrade planer. De gäller inte heller för stora gruppplaner, och återigen erbjuds de flesta självförsäkrade planerna av stora arbetsgivare. Om en liten arbetsgivare väljer att försäkra sig själv är de inte föremål för ACA: s gränser för hur mycket premierna kan variera beroende på ålder.

Tredjepartsadministration

De flesta självförsäkrade arbetsgivare samarbetar med en tredjepartsadministratör (TPA) för att hantera anspråk, nätverksförhandlingar och den övergripande administrationen av planen (chefer för apoteksförmåner är en typ av TPA).

TPA-tjänster kan erbjudas av försäkringsbolag eller oberoende företag. Självförsäkrade planer kan hyra nätverksavtal från etablerade försäkringsbolag, vilket ofta är en del av de tjänster som TPA tillhandahåller.

På grund av TPA och nätverksavtal kanske inskrivna personer i självförsäkrade hälsoplaner inte är medvetna om att de är i en självförsäkrad plan. Eftersom anmälarens plandokument och ID-kort kan säga Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna eller Humana, är det naturligt för inskrivna personer att på så sätt anta att försäkringsgivaren som är listad på sitt ID-kort ger sin täckning och tar på sig den potentiella skadefaran för gruppen.

Mitt i COVID-19-pandemin antog den federala regeringen lagstiftning som kräver nästan alla hälsoplaner - inklusive självförsäkrade planer - för att fullt ut täcka COVID-19-testkostnaderna. Snart därefter meddelade många försäkringsbolag över hela landet att de också skulle avstå kostnadsdelning för COVID-19behandling, vilket uppenbarligen är mycket dyrare än testning. Men för självförsäkrade planer som administreras av dessa företag är det viktigt att förstå att den undantagna kostnadsdelningen endast gäller om arbetsgivaren väljer. Detta är en annan punkt av potentiell förvirring, givet att personer med självförsäkrade planer som administreras av större försäkringsbolag inte alltid är medvetna om att deras plan är självförsäkrad.

Om arbetsgivaren är självförsäkring (vilket vanligtvis är fallet om arbetsgivaren har 200+ anställda), är det faktisktarbetsgivaresom tar på sig skaderisken - försäkringsbolaget som anges på ID-kortet betalas bara för att administrera skador, hantera nätavtalet etc.

Som beskrivits ovan kan arbetsgivaren också betala försäkringsgivaren för stop-loss-täckning som kommer att sparka in om fordringar når en viss punkt (du kan tänka dig det som en försäkring för försäkringen) eller för en nivåfinansieringsordning som hjälper till att jämna ut skadekostnader över tid. Med alla suddiga linjer mellan helt försäkrade och självförsäkrade planer är det inte förvånande att även vissa små arbetsgivare som använder nivåfinansieringsavtal inte är medvetna om att deras plan är självförsäkrad.