KOMMER SJUKFöRSäKRING ATT BETALA FöR VALFRI KIRURGI?

Varför problemet med valfri kirurgi täcker människor

Folk tror att sjukförsäkring inte kommer att betala för valfri kirurgi eftersom de förväxlar termen "valfri" med termen "inte medicinskt nödvändig." De är inte samma sak.

Valfri kirurgi är ett kirurgiskt ingrepp som du kan välja (välja) att ha eller välja att inte ha. Vissa valfria operationer är medicinskt nödvändiga; vissa är det inte.

Varje hälsoplan, inklusive Medicare och Medicaid, kommer att ha en något annorlunda definition av medicinskt nödvändig. Men i allmänhet ett medicinskt nödvändigt kirurgiskt ingrepp:

Behandlar eller diagnostiserar en sjukdom, skada, deformitet, sjukdom eller signifikanta symtom som svår smärta.

Kan krävas för att din kropp ska fungera som den ska fungera, eller så nära det som möjligt.

Som vi har sett under COVID-19-pandemin kan valbara operationer skjutas upp. Detta skiljer ett valbart förfarande från ett nödförfarande. Båda kan vara medicinskt nödvändiga och täckta av sjukförsäkring, men fördröjning eller undvikande av ett valprocedur är i allmänhet ett alternativ - ibland för att du eller din läkare tycker att det är det bästa valet, eller ibland för att en pandemi tvingar sjukhus och kirurgiska centra att skjuta upp valprocedurer i för att skydda folkhälsan.

Exempel på valfri kirurgi och medicinsk nödvändig kirurgi

Valfri och medicinsk nödvändig: Du har svår knäartrit. Du har testat behandlingar som gemensamma injektioner, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och till och med gått ner i vikt. Du har svårt att komma upp och ner för trapporna. Din ortopedkirurg säger att du behöver byta knä. Du schemalägger operationen för nästa september eftersom dina barnbarn kommer på besök under sommaren och inte vill återhämta sig under deras besök.
Operationen är medicinskt nödvändig för att du behöver den för att låta knäet fungera så nära det som det ska fungera. Operationen är valfri eftersom du kan välja att skjuta upp den till september, välja att ha den nästa vecka eller välj att avstå helt och bara hobba runt och ha ont. De flesta hälsoplaner skulle täcka denna operation.
Icke-valfri och medicinsk nödvändig: Du skjuts i nacken i en jaktolycka. Du tappar en stor mängd blod och har problem med att upprätthålla luftvägarna. Du fördes med helikopter till traumacentret där du snabbt tas till operation.
Denna akuta operation var inte valfri. Om du hade valt att avstå från operationen skulle du ha dött - snabbt. Operationen kunde inte ha skjutits upp. I själva verket hade du turen att du ens hade kommit till operationssalen levande. Operationen var medicinskt nödvändig för att kontrollera blödningen, skydda luftvägarna och reparera skadorna orsakade av skottet.
Valfri men inte medicinskt nödvändig: Du ser tecken på åldrande och mår inte bra med hur du ser ut. Du har provat Botox och dermal fyllmedel, men du känner att du kan se bättre ut. Plastikkirurgen föreslår att en fullständig ansiktslyftning är det enda förfarandet som sannolikt kommer att ge den effekt du önskar. Du schemalägger det för nästa månad.
Ansiktslyftningen är inte medicinskt nödvändig, eftersom ditt ansikte fungerar bra. Du kan stänga och öppna ögonlocken på rätt sätt, få mat i munnen och hålla den där och andas bra. Ansiktslyftningen är valfri eftersom du kan välja att ha den eller välja att inte ha den. Och de flesta hälsoplaner skulle förneka denna operation, eftersom det inte är medicinskt nödvändigt. Du kommer sannolikt att behöva betala för det själv.

De flesta hälsoplaner täcker valbar kirurgi som är medicinskt nödvändig så länge du följer hälsoplanens regler för medicinsk hantering. Om din hälsoplan kräver förhandsgodkännande, skaffa den. Om din hälsoplan kräver att du använder en nätoperatör och / eller får en remiss från din primärvårdsläkare, gör det. Om din hälsoplan inte överensstämmer med att din operation är medicinskt nödvändig, är det osannolikt att du betalar för det.

Även när en hälsoplan täcker en valfri operation, betalar den sällan 100% av kostnaden. Ett valbart kirurgiskt ingrepp skulle vara föremål för hälsoplanens kostnadsdelningsarrangemang, så du kan behöva betala en självrisk eller samförsäkring. Men så länge proceduren täcks och du använder medicinska leverantörer i din plan nätverk, kommer dina avgiftsbelopp att tas ut till det belopp som din hälsoplan har satt som sin årliga gräns för fickan (notera att om din avgifter inträffar i slutet av ett år och början av nästa år - med en operation i slutet av december och till exempel uppföljning i januari - kommer dina avgiftsavgifter att börja ackumuleras igen i januari , förutsatt att ditt planår följer kalenderåret. Original Medicare är dock annorlunda med out-of-pocket-kostnader som baseras på förmånsperioder istället för kalenderåret).

Hälsoplaner täcker ibland valfria operationer som inte är medicinskt nödvändiga

Ibland kan en hälsoplan täcka valfri kirurgi även om det inte är medicinskt medicinskt nödvändigt. Till exempel kräver långvarig federal lag de flesta privata sjukförsäkringsplaner för att täcka bröstrekonstruktion eller bröstimplantatkirurgi efter en mastektomi för bröstcancer. Alla hälsoplaner som inte är farfar (med undantag för arbetsgivarnas moraliska eller religiösa tro) täcker steriliseringskirurgi för kvinnor (tubal ligation), eftersom det krävs enligt villkoren i reglerna som utvecklats för att genomföra den överkomliga vårdlagen. Vissa hälsoplaner täcker vasektomi, även om de inte är skyldiga enligt federala regler (vissa stater kräver statliga reglerade planer för att täcka vasektomier).

Ibland kanske du tror att ett förfarande är medicinskt nödvändigt, men ditt sjukförsäkringsbolags granskare av medicinsk nödvändighet håller inte med. I dessa fall har du rätt att överklaga det beslutet (enligt ACA måste planer utan farfar ha både en intern och extern överklagandeprocess tillgänglig för medlemmar).