Medicare, sjukförsäkringsföretag och sjukhus letar alltid efter sätt att spara pengar. Att tilldela dig observationsstatus snarare än slutenvård är ett sätt att göra det, men det kan sluta kosta dig mer.
När du är på sjukhus är det ekonomiskt viktigt för dig att veta om du har blivit antagen som slutenvård eller fått observationsstatus. Här är varför och vad du kan göra om du står inför oväntade kostnader.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesVad är observationsstatus?
När du placeras på sjukhuset tilldelas du antingen öppenvårds- eller observationsstatus. Dessa klassificeringar beskrivs i stort sett enligt följande:
- Inpatientstatus betyder att om du har allvarliga medicinska problem som kräver mycket teknisk skicklig vård.
- Observationsstatus betyder att det har ett tillstånd som läkare vill övervaka för att se om du behöver slutenvistelse.
Du kan tilldelas observationsstatus när dina läkare inte är säkra på hur sjuk du faktiskt är. I sådana fall kan läkarna observera dig och göra dig öppenvård om du blir sjukare eller låta dig gå hem om du blir bättre.
Ur försäkringssynpunkt klassificeras observationspatienter som en typ av öppenvård. Klassificeringen avgör vilken del av din försäkring (polikliniska förmåner jämfört med sjukhusförmåner) som ska betalas för sjukhusvistelsen.
Det är ofta svårt att veta vilken status du har tilldelats om inte sjukhuset eller din läkare säger till dig. Rummet du tilldelas kanske inte hjälper. Vissa sjukhus kommer att ha ett speciellt område eller en vinge som endast ägnas åt observationspatienter. Andra kommer att placera sina observationspatienter i samma rum som sina inpatienter.
På grund av detta kan patienter anta att de är inpatienter helt enkelt för att de befinner sig i ett vanligt sjukhusrum.
Människor kan också anta att de är inpatienter eftersom de har varit inlagda i mer än några dagar. Generellt sett är observationsstatus begränsad till 48 timmar, men så är inte alltid fallet. Vissa sjukhus kan hålla dig på observationsstatus långt efter denna period om de anser att det är motiverat.
Hur observationsstatus tilldelas
Sjukhus tilldelar dig inte en eller annan status för att de känner för det eller för att en status ger dem bättre ekonomiska vinster. Istället finns det riktlinjer som publiceras i Medicare Benefit Policy Manual som styr vem som tilldelas slutenvårdsstatus och vem som tilldelats observationsstatus.
Riktlinjerna är komplexa och ändras varje år. Medan många delar av riktlinjerna är detaljerade och tydligt stavade är andra vaga och öppna för tolkning. På grund av detta kommer de flesta sjukhus och försäkringsbolag att anställa en tredje partstjänst för att granska riktlinjerna och fastställa interna policyer enligt vilka öppenvårds- eller observationsstatus tilldelas.
Dessa policyer är till stor del standardiserade för att säkerställa att sjukhus och försäkringsbolag ser öga mot öga. Dessa inkluderar InterQual- eller Milliman-riktlinjer som vanligtvis används i vårdindustrin.
Ur ett brett perspektiv baseras tilldelningen av en slutenvårds- eller observationsstatus på två kriterier:
- Är du tillräckligt sjuk för att behöva inläggning?
- Är behandlingen du behöver tillräckligt intensiv eller svår nog att ett sjukhus är det enda stället du säkert kan få behandlingen?
Baserat på sjukhusets antagningsriktlinjer kommer det att finnas ett system för att granska varje fall av antingen en sjukhusansvarig eller användargranskningssjuksköterska.
Anställda kommer att bedöma din diagnos, din läkares resultat, resultaten av dina laboratorie- och bildstudier och den föreskrivna behandlingen för att se om ditt fall uppfyller kriterierna för slutenvård eller observationsstatus.
Hur observationsstatus påverkar försäkring
Det är viktigt att notera att ett sjukhuss interna policy inte alltid överensstämmer med din sjukförsäkringsgivares. Bara för att ditt sjukhus anser att du är slutenvården betyder inte att din försäkringsgivare kommer att göra det.
Till exempel, om du är inpatient men ditt sjukförsäkringsbolag bestämmer att duborde ha varittilldelad observationsstatus kan den vägra att betala för hela sjukhusvistelsen. I vissa fall kanske du inte upptäcker detta förrän du får ett brev som säger att anspråket har avslagits.
Faktum är att Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) kontrakterar företag för att söka på sjukhusjournaler för att hitta vårdinläggningar som kunde ha hanterats i observationsstatus. Detta kan hända månader efter att du släppts, då Medicare kan ha tagit tillbaka alla pengar som betalats till sjukhuset.
Om detta inträffar kommer du sannolikt också att faktureras.
Vad händer om ett påstående nekas
Om ett anspråk nekas på grund av en olämplig patientklassificering kommer sjukhuset vanligtvis att bekämpa förnekandet genom att visa att de uppfyller InterQual- eller Milliman-riktlinjerna för den status du fick. Om sjukhuset inte följer riktlinjerna noggrant riskerar det sådana förnekelser.
Om sjukhuset inte överklagar förnekandet kan du komma att ställas inför ytterligare räkningar. Även om det är osannolikt att din försäkringsgivare kommer att neka hela skadan, kan du ändå få en ekonomisk träff.
Om du har en privat försäkring beror din andel av kostnaden på detaljerna i din plan. Men om du har Original Medicare kan du sluta betala en större del av räkningen. Här är varför:
- Eftersom observationspatienter är en typ av öppenvård, täcks deras räkningar under Medicare del B (poliklinikens del av policyn) snarare än Medicare del A (sjukhusdelens del av policyn).
- Medicare del A täcker slutna vistelser på upp till 60 dagar med en schablonavgift, medan Medicare del B har 20% försäkring utan att täcka utgifterna.
Med andra ord, om anspråket avslås på grundval av patientuppdraget, kan du sluta betala 20% av de Medicare-godkända avgifterna utan tak för hur höga räkningarna kan vara.
Medicare-stödmottagare kan undvika obegränsad exponering på egen hand genom att registrera sig i en Medigap-plan eller Medicare Advantage eller ha ytterligare täckning enligt en arbetsgivarsponserad plan.
Förnekelser för kvalificerad omvårdnad
Om du är på Medicare kan observationsstatus också kosta dig mer om du behöver gå till en skicklig vårdinrättning efter din sjukhusvistelse.
Medicare betalar vanligtvis för tjänster som sjukgymnastik i en skicklig vårdinrättning under en kort tid. Men du kvalificerar dig bara för den här förmånen om du har varit inpatient i tre dagar innan du flyttar till den skickliga vårdinrättningen. Om du är i observationsstatus i tre dagar kommer du inte att få denna förmån, vilket innebär att du måste betala hela räkningen själv om du inte har sekundär täckning.
Under de senaste åren har CMS angett att de är öppna för att ändra denna regel. Det finns redan undantag från den tre dagar långa regeln för vårdorganisationer som deltar i Medicares Shared Savings Program. På samma sätt har Medicare Advantage-planerna möjlighet att avstå från den tre dagar långa slutenvårdsregeln för kvalificerad omvårdnad.
Det är möjligt att regeln kan ändras eller elimineras helt i framtiden, beroende på det tillvägagångssätt som CMS tar.
I april 2020 beslutade en domare att Medicare-mottagare har rätt att överklaga sjukhusvistelser tilldelade observationsstatus om de anser att det borde ha klassificerats som slutenvård. Före 2020 var det inte något du kunde göra.
The Two-Midnight Rule
År 2013 utfärdade CMS riktlinjer som kallades "två-midnatt-regeln" som riktar sig till vilka patienter som ska läggas in som slutna patienter och omfattas av Medicare del A (sjukhusvistelse). Regeln säger att om den antagande läkaren förväntar sig att patienten ska vara på sjukhuset under en period som sträcker sig åtminstone två midnätter, kan vården faktureras enligt Medicare del A.
År 2015 uppdaterade CMS två-midnatt-regeln, vilket gav läkare något vickrum om de tror att det behövs slutenvård, även om vistelsen inte sträcker sig över två midnätter. Under vissa omständigheter kan medicinska del A-fördelar fortfarande tillämpas.
Ska jag slåss eller lösa?
Om du tilldelas en observationsstatus som du tycker är felaktig kan din första instinkt vara att slåss om det finns en risk för anspråksnekt. Ändå är omfördelningen av din status inte alltid lösningen.
Att ha omfördelat dig själv som slutenvård kan verka som att det kan spara pengar om dina försäkringskostnader är högre för observationsvård (öppenvård). Det kan också hjälpa om du är på Medicare och du behöver en skicklig vårdinrättning efter sjukhusvistelse.
Men kom ihåg att ditt sjukförsäkringsbolag kan vägra att betala sjukhusräkningen om det fastställer att du felaktigt tilldelats slutenvården. Om detta händer kommer varken du eller sjukhuset sannolikt att lyckas bekämpa förnekelsen.
Som sådan är det viktigt för dig att förstå hur uppdraget gjordes och vad det kanske eller inte kan kosta dig. Att göra så:
- Fråga vilka specifika riktlinjer som användes för att tilldela din observationsstatus.
- Fråga vilka typer av behandlingar, testresultat eller symtom som skulle ha kvalificerat dig för vårdstatus med samma diagnos.
- Prata med någon från fakturakontoret som kan uppskatta dina out-of-pocket-kostnader, oavsett om du är i observations- eller slutenvårdsstatus.
Om du är för sjuk för att göra det själv, föredrar en betrodd vän, familjemedlem eller patient att göra det för dina räkning.
Om ett förnekande tas emot till följd av sjukhusuppdraget, kom ihåg att du har rätt att överklaga enligt lagen. Sjukhuset har ofta en dedikerad försäkrings- eller ekonomistödsansvarig som hjälper dig med detta. Den tilldelande läkaren kommer också att behöva delta.
