Bröstcancer sprids till hjärnan

Vad händer om din bröstcancer sprider sig till din hjärna? Ibland kan hjärnmetastaser hittas när bröstcancer först diagnostiseras, men för det mesta uppträder hjärnmetastaser som ett avlägset återfall av ett tidigt stadium av bröstcancer som behandlades tidigare. Vilka symtom kan uppstå och vilka behandlingsalternativ är tillgängliga om din bröstcancer sprider sig till din hjärna?

Sammantaget förekommer hjärnmetastaser hos 15% till 24% av kvinnorna med metastaserad bröstcancer. När överlevnaden förbättras förväntas dock detta antal öka.

Definition och översikt

Hjärnan är en av de vanligaste platserna till vilken bröstcancer sprider sig, tillsammans med ben, lungor och lever. När bröstcancer sprider sig till hjärnan anses det vara steg 4 eller metastaserad bröstcancer. Även om det inte längre är botbart i det här skedet kan det behandlas, och behandlingar kan förbättra symtomen, hjälpa till med livskvaliteten och ibland förlänga överlevnaden.

När bröstcancer metastaserar till hjärnan är det fortfarande bröstcancer. Om du skulle ta ett prov av massan eller massorna i hjärnan, skulle de innehålla cancerösa bröstceller, inte hjärnceller. Hjärnmetastaser kallas inte "hjärncancer" utan snarare "bröstcancer metastaserad för hjärnan" eller "bröstcancer med hjärnmetastaser." Följaktligen är behandlingar de som används för avancerad bröstcancer, inte de som används för hjärncancer.

Tidigare ansågs hjärnmetastaser alltid vara ett dåligt prognostiskt tecken och målet med behandlingen var "palliativ", vilket innebär att kontrollera symtomen men inte försöka bota tumören. Under de senaste åren har begreppet "oligometastaser" tagits upp. När en person bara har en eller flera metastaser och inga signifikanta metastaser till andra delar av kroppen, kan ett botande tillvägagångssätt för att eliminera metastaser försökas. Med andra ord, medan behandling ofta förblir palliativ, särskilt för de med flera eller utbredda metastaser, för vissa människor kan potentiellt botande behandling vara ett alternativ.

Symtom

Det finns ett antal olika symtom som kan berätta närvaron av hjärnmetastaser. Ibland finns det inga symtom, och dessa metastaser hittas bara när ett avbildningstest, såsom en hjärn-MR, görs. När symtom är närvarande kan de inkludera:

• Huvudvärk: Huvudvärk på grund av hjärnmetastaser kan likna spänningshuvudvärk eller migrän, men kan också åtföljas av andra neurologiska symtom (se nedan). I en studie förekom huvudvärk hos 35 procent av människorna när hjärnmetastaser upptäcktes. Huvudvärk relaterad till hjärnmetastaser tenderar att bli värre med att ligga ner, värre på morgonen eller efter en tupplur, och sämre med hosta, nysningar eller bära sig för avföring. Med det sagt kan det vara svårt att skilja mellan "normal" huvudvärk och de på grund av metastaser utan bildstudier.
• Kräkningar: Kräkningar (med eller utan illamående) var det näst vanligaste symptomet på hjärnmetastaser i en studie. Det kan inträffa plötsligt utan föregående illamående och är oftast värst efter att ha legat och på morgonen. Kräkningar på grund av hjärnmetastaser tenderar att bli värre och mer frekventa över tiden.
• Svaghet på ena sidan av kroppen, domningar eller stickningar i extremiteterna: Hemipares, svaghet eller förlamning av ena sidan av kroppen, var det tredje vanligaste neurologiska symptomet på hjärnmetastaser i en studie.
• Synförändringar: Problem som dubbelsyn, suddig syn, se ljusblixt eller synförlust kan uppstå.
• Anfall: Anfall kan vara tonic-clonic (grand mal) där hela kroppen skakar och en person tappar medvetandet; partiella anfall, där en lem, såsom en arm, skakar; eller andra typer av anfall, till exempel sådana där en person verkar stirra ut i rymden.
• Förlust av balans: Förlust av balans kan först tyckas vara klumpighet, med att stöta på diskar eller fenderböjningar som symtom.
• Psykologiska förändringar: Personlighetsförändringar, beteendeförändringar, humörförändringar eller nedsatt bedömning kan förekomma.

Riskfaktorer / orsaker

Ingen är säker på varför vissa utvecklar hjärnmetastaser och andra inte. Vi känner dock till några riskfaktorer. Hjärnmetastaser är mer troliga hos unga kvinnor med bröstcancer, och förekomsten är exceptionellt hög hos de som diagnostiserats före 35 års ålder. Tumörer som är mer benägna att sprida sig till hjärnan inkluderar de med högre tumörgrad, de som är HER2-positiva och östrogenreceptor-negativ, och de som är trippel-negativa.

Hjärnmetastaser är mer benägna att uppträda för de med större brösttumörer (större än 2 cm i diameter), liksom för personer som har positiva lymfkörtlar vid den första diagnosen. En kortare tid mellan den ursprungliga cancer i tidigt stadium och återfallet är också kopplad till en större risk för hjärnmetastaser.

Diagnos

MR är den vanligaste bildtekniken för att upptäcka hjärnmetastaser; CT-skanningar i huvudet kan användas för dem som inte kan få en MR-undersökning (till exempel de med pacemaker), men CT-skanningar är mindre effektiva för att bestämma närvaron av hjärnmetastaser. Diagnosen ställs vanligtvis baserat på avbildningsresultat och en historia av bröstcancer, men en biopsi kan behövas. Eftersom receptorstatus kan förändras (oavsett om en tumör är östrogenreceptor, progesteronreceptor eller HER2-positiv) med metastaser kan en biopsi behövas för att välja de mest lämpliga behandlingsalternativen.

De vanligaste platserna för hjärnmetastaser är lillhjärnan (den del av hjärnan som styr balans) och frontlobberna. Minst hälften av de personer som diagnostiserats med hjärnmetastaser från bröstcancer kommer att ha flera metastaser närvarande.

Behandling

Behandlingsalternativ för hjärnmetastaser kan delas upp i systemiska behandlingar, de som behandlar cancer var som helst i kroppen, och lokala behandlingar, de som specifikt behandlar hjärnmetastaser. Förutom behandlingar som används för att ta itu med själva cancern används steroider ofta för att minska hjärnsvullnad och kan ibland minska biverkningarna avsevärt.

Ett viktigt problem vid behandling av hjärnmetastaser är att många läkemedel inte kan tränga igenom blod-hjärnbarriären. Blod-hjärnbarriären är ett tätt nätverk av kapillärer som är utformat för att hålla toxiner ur hjärnan. Tyvärr är det också mycket effektivt att hålla kemoterapidroger och vissa andra mediciner ur hjärnan. Studier undersöker för närvarande metoder för att öka permeabiliteten hos blod-hjärnbarriären.

Förutom steroider och systemiska eller lokala behandlingar för hjärnmetastaser är det viktigt att ta itu med andra symtom relaterade till metastaserande cancer, såsom trötthet, aptitlöshet, depression och mer. Din onkolog kan rekommendera en palliativ vårdkonsultation, och det kan vara skrämmande om du inte känner till området. Palliativ vård är inte samma sak som hospice, utan är en behandlingsmetod som används för att behandla de fysiska, emotionella och andliga symtomen som följer med diagnosen cancer. Palliativ vård kan vara till hjälp även med mycket härdbara tumörer.

Systemiska alternativ

Systemiska behandlingsalternativ är de som används för att ta itu med din bröstcancer oavsett var den ligger i din kropp. Oavsett om du har lokala behandlingar för dina hjärnmetastaser, är grunden för behandlingen vanligtvis dessa terapier. Systemiska behandlingar för metastaserad bröstcancer kan inkludera:

Kemoterapi

Kemoterapi används ofta för metastaserande bröstcancer, vanligtvis med andra läkemedel än du hade om du tidigare hade kemoterapi. Det finns många olika alternativ eller "linjer" för terapi som kan användas. Som nämnts tränger många kemoterapimedel inte in i blod-hjärnbarriären, men ofta förekommer metastaser till andra regioner tillsammans med hjärnmetastaser. Det kan också bidra till att minska risken för ytterligare metastaser i hjärnan.

Hormonell terapi

Hormonbehandlingar för metastaserande bröstcancer kan rekommenderas om din tumör är östrogenreceptorpositiv. Användningen av dessa läkemedel beror på om du tidigare använt hormonbehandling och i så fall vilken medicin du tog. När bröstcancer metastaserar är det inte ovanligt att receptorstatusen förändras, till exempel kan en tidigare östrogenreceptorpositiv tumör vara östrogenreceptor negativ och vice versa. Det antas vanligtvis att om du var på en viss hormonbehandling när din cancer metastaserades, att tumören är resistent mot det läkemedlet. Till skillnad från många behandlingsalternativ verkar tamoxifen- och aromatashämmare korsa blod-hjärnbarriären

Riktade terapier

Behandlingsalternativ för metastaserad HER2-positiv bröstcancer beror på vilken, om någon, medicin du var på när din tumör metastaserade. Liksom östrogenreceptorstatus kan HER2-status förändras, så att tumören som var HER2-positiv tidigare kan vara HER2-negativ när den sprider sig till hjärnan och vice versa.

Två av de nyare läkemedlen som har visat sig vara mycket effektiva är:

• Tukysa (tucatinib): HER2 är en typ av protein som kallas kinas. Tukysa är en kinasinhibitor, vilket blockerar dessa proteiner. Det tas i pillerform, vanligtvis två gånger om dagen, och ges vanligtvis tillsammans med trastuzumab och kemoterapidrogen capecitabin efter att minst ett annat anti-HER2-riktat läkemedel har prövats.
• Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan): Detta antikropp-läkemedelskonjugat kan användas av sig själv för att behandla bröstcancer som inte kan avlägsnas med kirurgi eller som har metastaserat. Det administreras av IV, vanligtvis efter att minst två andra anti-HER2-riktade läkemedel har prövats.

För dem som inte tidigare har fått HER2-riktad behandling kan behandling med antingen Herceptin (trastuzumab) eller Perjecta (pertuzumab) förbättra överlevnaden. Om hjärnmetastaser utvecklas medan någon tar Herceptin (eller inom 12 månader efter att läkemedlet har stoppats), visade sig läkemedlet T-DM1 (trastuzumab emtansin) avsevärt förbättra överlevnaden. Tyvärr passerar HER2-riktade terapier vanligtvis inte blod- hjärnbarriär.

Kombinationen av Tykerb (lapatinib) och Xeloda (capecitabin) kan också användas, men verkar leda till endast blygsam förbättring med betydande toxicitet (även om dessa läkemedel verkar passera blod-hjärnbarriären). Det verkar som om Tykerb kan fungera bättre i kombination med Xeloda än när den används ensam.

Kliniska tester

Kombinationer av ovanstående behandlingar, liksom nyare kategorier av läkemedel såsom immunterapidroger och PARP-hämmare, studeras i kliniska prövningar för steg 4 bröstcancer

Lokala alternativ

Lokala behandlingar är de som är utformade för att behandla hjärnmetastaser specifikt och rekommenderas oftast om hjärnmetastaser orsakar signifikanta symtom, eller om bara ett fåtal metastaser är närvarande med målet att utrota metastaserna. När många metastaser är närvarande är målet att minska symtomen (palliativa). Med endast ett fåtal metastaser kan utrotning av metastaser försökas med målet att förbättra överlevnaden (med en botande avsikt). I allmänhet anser man att mer intensiva lokala behandlingar (som SBRT och metastasektomi) bör övervägas främst för de människor som förväntas överleva mer än 6 till 12 månader.

Helbehandling av hjärnan (WBRT)

Helbehandling av hjärnan har fallit i favör under de senaste åren på grund av biverkningarna. Det rekommenderas oftast nu för personer som har utbredda hjärnmetastaser som orsakar betydande symtom. Kognitiva förändringar, såsom minnesproblem, omedelbar återkallelse och verbal flyt, är mycket vanliga och frustrerande för dem som måste klara av dessa symtom. Eftersom god livskvalitet ofta är det viktigaste målet för behandling av metastaserad bröstcancer, måste användningen av WBRT noggrant vägas med avseende på fördelar och risker. Nyligen har användningen av Namenda (memantin) tillsammans med WBRT visat sig minska den kognitiva nedgång som ofta ses.

Kirurgi (metastasektomi)

Kirurgi för att ta bort enstaka eller endast ett fåtal metastaser (kallas metastasektomi) har använts under de senaste åren och kan förbättra överlevnaden när den används för personer som är bra kandidater för ingreppet (har bara ett fåtal metastaser och har annars god hälsa). Kirurgi kan vara ett bättre alternativ (än SBRT nedan) för stora metastaser (större än 3 cm i diameter). Till skillnad från SBRT har kirurgi omedelbara resultat som kan minska hjärnsvullnad. Det finns dock en större risk för neurologiska skador, liksom risken för "tumörspill" (spridning av cancercellerna genom hjärnan) vid operation.

Stereotaktisk kroppsstrålbehandling (SBRT)

Även kallad "Cyberknife" eller "gammakniv" använder stereotaktisk kroppsstrålbehandling eller SBRT en hög dos av strålning till ett litet vävnadsområde för att försöka utrota metastaser. Det används vanligtvis när endast ett fåtal metastaser är närvarande, men vissa centra har behandlat personer med upp till 10 metastaser åt gången. Proceduren kan också upprepas för att behandla ytterligare metastaser som är närvarande eller som inträffar över tiden. SBRT kan vara ett bättre alternativ än kirurgi för metastaser som är djupt i hjärnan eller i känsliga områden där kirurgi skulle orsaka för mycket skada på frisk hjärnvävnad. Det är mest effektivt med små metastaser, och kirurgi kan vara ett bättre alternativ för metastaser som är större än 3 cm i diameter.Det finns mindre kognitiv nedgång som ses med SBRT än med strålbehandling i hela hjärnan, även om vissa biverkningar, såsom strålningsnekros, kan förekomma.

Andra möjliga alternativ

Andra potentiella behandlingar för hjärnmetastaser som inte har varit väl etablerade inkluderar radiofrekvensablation (RFA) och hypertermi.

Metastaser i mer än en region

Medan man tidigare betraktade lokal behandling av hjärnmetastaser oftast om det inte fanns andra ställen för metastaser, tror vissa att behandling av oligometastaser på mer än ett ställe också kan leda till förbättrad överlevnad. Sådana behandlingar, benämnda "radikal strålbehandling" för oligometastatisk bröstcancer, utvärderas nu i kliniska prövningar. Hittills antas det att för lämpligt utvalda personer kan långvarig progressionsfri överlevnad med minimal toxicitet vara möjlig för vissa människor med endast ett fåtal metastaser till olika platser inklusive hjärnan, lungorna, benen och levern.

Prognos

Prognosen för steg 4 bröstcancer som har spridit sig till hjärnan är inte vad vi skulle önska, särskilt om omfattande metastaser är närvarande. Som sagt, hjärnmetastaser på grund av bröstcancer har en bättre prognos än hjärnmetastaser på grund av flera andra solida cancerformer.

Historiskt sett var överlevnad med hjärnmetastaser bara cirka 6 månader men detta förändras. En studie från 2016 visade att den totala överlevnaden för bröstcancer med hjärnmetastaser (alla typer kombinerade) var drygt 2 år, med en förväntad livslängd på 3 år för dem med HER2-positiva tumörer. Det är för tidigt att veta hur detta kommer att förändras med behandlingar som SBRT och metastasektomi, men tidiga studier är lovande. Det är också viktigt att notera att detärlångtidsöverlevande och ungefär 15 procent av personer med metastaserad bröstcancer lever minst tio år.

Hantera

Att hantera hjärnmetastaser kan vara utmanande både ur synvinkeln att ha metastaserad bröstcancer och de symtom de kan orsaka. Onkologi förändras snabbt, och det är bra att lära dig allt du kan om din sjukdom så att du kan spela en aktiv roll i din vård. Fråga många frågor. Ta en stund för att lära dig att undersöka din cancer. Fråga om eventuella kliniska prövningar som finns tillgängliga. Det finns också kliniska prövningsmatchningstjänster där sjuksköterskanavigatörer kan hjälpa dig att avgöra (gratis) om det finns några kliniska prövningar någonstans i världen som kan vara tillämpliga på just din cancer. Som nämnts ovan visar vissa studier att långvarig överlevnad kan vara möjlig även med metastaser, men många av de nya tillvägagångssätten anses fortfarande vara experimentella. Det är viktigt att vara din egen förespråkare i din cancervård.

Det är viktigt att ta hand om dig själv känslomässigt också. Be om hjälp och låt människor hjälpa dig. Ingen kan möta metastaserande cancer ensam. Överväg att delta i en stödgrupp eller gå med i en av de överlevande samhällen med metastaserande bröstcancer online. Många personer med metastaserad bröstcancer tycker att det är bra att hitta grupper som fokuserar specifikt på metastaserande cancer, snarare än de som inkluderar personer med alla stadier av bröstcancer. För dem som står inför metastaserad bröstcancer med små barn, kom ihåg att det finns stödgrupper (och läger och reträtt) för barn som har en förälder som lever med cancer.

Ibland är hjärnmetastaser omfattande eller åtföljs av omfattande metastaser på andra platser. Även om det inte längre är vettigt att behandla din bröstcancer, är palliativ vård för att kontrollera dina symtom och ge dig den bästa livskvaliteten med den tid du har kvar fortfarande mycket viktigt. Vi har lärt oss att samtal för att ta itu med slutet av livets problem med metastaserande bröstcancer sker alltför sällan. Tyvärr måste personer med avancerad cancer och deras vårdgivare ofta inleda dessa diskussioner.

Att välja att avbryta behandlingen betyder inte att du ger upp. Istället betyder det att du väljer att ha den bästa livskvaliteten i slutet av din resa. Om det är din nära och kära som har bröstcancer kan det ta lite tid att läsa mer om att ta hand om en älskad person med metastaserad bröstcancer.

Ett ord från Verywell

Om du har fått diagnosen hjärnmetastaser känner du dig förmodligen rädd och förvirrad. Hjärnmetastaser uppträder ofta som ett avlägset återfall efter en tidigare bröstcancer i ett tidigt stadium. Att höra att din cancer kom tillbaka och inte längre kan botas är hjärtskärande.

Både systemiska och lokala terapier är tillgängliga för att behandla hjärnmetastaser. När det bara finns några få metastaser och om din allmänna hälsa är bra kan behandling av metastaserna med procedurer som SBRT eller kirurgi förbättra överlevnaden. Om dina metastaser är omfattande finns det fortfarande många saker som kan göras för att förbättra din livskvalitet oavsett vilken tid du har kvar.

Varje människas resa är annorlunda, och det som är rätt för dig kanske inte är det val som en annan skulle göra. Se till att uppfylla dina egna önskemål i de beslut du fattar. Välkommen input från andra, men kom ihåg att detta ärdinresa.