Leptomeningeal sjukdom

Leptomeningeala metastaser är en relativt ovanlig men allvarlig komplikation av cancer såsom bröstcancer, lungcancer och melanom. Oftast ses i avancerad cancer, leptomeningeal sjukdom ökar i incidens eftersom människor lever längre med avancerad cancer.

Leptomeningeal sjukdom kan också kallas cancerframkallande hjärnhinneinflammation eller neoplastisk hjärnhinneinflammation. Oftast med denna komplikation har människor flera neurologiska symtom inklusive synförändringar, talproblem, svaghet eller domningar på ena sidan av kroppen, förlust av balans, förvirring eller anfall. Diagnos görs vanligtvis med en kombination av MR och ryggkran. Behandlingar kan inkludera strålning och / eller kemoterapi direkt i ryggvätskan (intratekal kemoterapi), tillsammans med systemiska behandlingar för den specifika cancer som behandlas.

Anatomi

Till skillnad från spridning av cancer till själva hjärnan (hjärnmetastaser) involverar leptomeningeala metastaser spridning av cancerceller till hjärnvätskan som badar hjärnan och ryggmärgen. Det uppstår på grund av sådd av cancerceller i leptomeninges, de två innersta skikten av hjärnhinnorna som täcker och skyddar hjärnan.Cancerceller kan flyta fritt mellan dessa membran (det subaraknoida utrymmet) i cerebrospinalvätskan (och följaktligen färdas genom hjärnan och ryggmärgen) eller fästas vid pia mater. Eftersom cerebrospinalvätska är rik på näringsämnen och syre behöver cancerceller inte bilda stora tumörer för att vara livskraftiga, som de gör i andra delar av kroppen.

Cancers som kan leda till Leptomeningeal metastaser

De vanligaste cancerformerna som sprids till leptomeninges är bröstcancer, lungcancer (både icke-småceller och småceller) och melanom. Andra cancerformer där dessa metastaser ibland utvecklas inkluderar matsmältningskanalen, njurceller (njure) och sköldkörteln och vissa leukemier och lymfom.

Frekvens

Förekomsten av leptomeningeala metastaser ökar, särskilt bland personer som har avancerad (steg 4) cancer som kan kontrolleras under en betydande tidsperiod med riktade terapier (och särskilt bland personer som har lungadenokarcinom med en EGFR-mutation).

Symtom

Symtomen på leptomeningeal karcinomatos kan variera avsevärt och inkluderar ofta många neurologiska problem. Läkare använder termen "multifokala underskott" för att beskriva de olika symtom som kan uppstå. Till exempel kan en person ha symtom (beskrivs nedan) på encefalopati såväl som en radikulopati.

Tecken och symtom på dessa metastaser kan inkludera:

Radikulopatier

Radikulopatier påverkar ryggradsnervrötterna - nervfibrer som ansluter till olika delar av kroppen via ryggmärgen - och kan förekomma var som helst från nacken (livmoderhalsen) till den nedre ryggraden (ländryggen).

Skada (såsom kompression) av ryggradsnervrot skapar ofta symtom i en annan region. Till exempel kan nervrotkompression i nacken orsaka smärta, domningar, stickningar och / eller svaghet i armarna, förutom nacksmärta. Med kompression av ryggradsnervrot i ländryggen (även känd som ischias) kan en person inte bara känna ryggsmärtor utan också domningar och svaghet i ena eller båda benen, ofta med en elektrisk känsla som rör sig längs benet.

Cranial Nerve Palsies

Involvering av kranialnerven kan orsaka symtom som varierar beroende på den speciella kranialnerven eller de nerver som påverkas. Kanske är den mest kända kranialnervförlamningen Bells pares, ett tillstånd som orsakar hängande på ena sidan av ansiktet.

Symtom som kan förekomma baserat på nerven som påverkas inkluderar:

• Olfaktorisk nerv: Förändringar i lukt och smak
• Synnerv: Förändringar i syn eller blindhet
• Oculomotorisk nerv: Elev samlas inte i starkt ljus, har svårt att flytta övre ögonlocket
• Trochlear nerv: Dubbelsyn
• Trigeminusnerv: Ansiktssmärta
• Abducens: Dubbelsyn (sjätte nervförlamning)
• Ansiktsnerv: Svaghet i ansiktsmuskler
• Vestibulokoklear: hörselnedsättning och yrsel
• Glossopharyngeal: hörselnedsättning och yrsel
• Vagus: Svårighetssvårigheter och / eller tal
• Ryggtillbehör: Axelsvaghet
• Hypoglossal: Svårigheter att tala på grund av problem med att flytta tungan

Encefalopati

Encefalopati är en allmän term som betyder hjärninflammation och har många orsaker. Kardinal symptom är ett förändrat mentalt tillstånd. Detta kan inkludera förvirring, personlighetsförändringar, minskat minne, dålig koncentration, slöhet och, när det är svårt, medvetslöshet.

Symtom på ökat intrakraniellt tryck

Med leptomeningeala metastaser kan blockeringar i flödet av cerebrospinalvätska leda till förhöjt intrakraniellt tryck. Symtom kan inkludera huvudvärk, kräkningar (ofta utan illamående), beteendeförändringar, slöhet och medvetslöshet. Andra neurologiska symtom kan också uppstå beroende på platsen för blockeringen.

Strokesymtom

Cancerceller i cerebrospinalvätskan kan också orsaka obstruktion eller kompression av hjärnans blodkärl, vilket leder till stroke. Symtom beror på den speciella delen av hjärnan som påverkas och kan inkludera synförändringar, talförändringar, förlust av balans eller koordination eller ensidig svaghet.

Hjärntumörsymptom

Eftersom ungefär 50 till 80 procent av människorna (beroende på studien) av personer som har cancerframkallande hjärnhinneinflammation också har hjärnmetastaser (i hjärnan snarare än i ryggradsvätskan), är det inte ovanligt att människor också har neurologiska symtom relaterade till hjärntumörer.

Hjärnmetastaser på vissa platser i hjärnan har inga symtom. När symtom uppträder beror de på placeringen av metastaser och kan inkludera huvudvärk, nya anfall, synförändringar, talsvårigheter eller ensidig domningar eller svaghet, bland andra.

Hjärnmetastaser från bröstcancer är vanligast hos yngre kvinnor och hos dem som har HER2-positiva tumörer. Hjärnmetastaser från lungcancer är också vanliga och förekommer hos ungefär 40 procent av personer med stadium 4-sjukdom.

Diagnos

Diagnostisering av leptomeningeal sjukdom kan vara utmanande, inte bara på grund av symtomöverlappning med hjärnmetastaser utan på grund av testprocessen. Ett högt misstänksamhetsindex är nödvändigt för att säkerställa att lämpliga tester körs för en snabb diagnos.

Imaging

Magnetisk resonanstomografi (MRI) i hjärnan och ryggraden, med och utan kontrast, är guldstandarden vid diagnos av leptomeningeal sjukdom. Ibland uppträder sjukdomen endast i ryggraden och inte i hjärnan, och därför rekommenderas en genomsökning av hela ryggraden och hjärnan. På en MR kan radiologer se inflammerade hjärnhinnor och eventuella existerande hjärnmetastaser.

Ländryggspunktion (ryggkran)

Om man misstänker leptomeningeala metastaser rekommenderas ofta en ländryggspunktion (ryggrad) som nästa steg. Före detta test granskar läkare noggrant MR för att säkerställa att en ryggkran är säker. Positiva resultat på en ryggkran inkluderar:

• Cancerceller som inte alltid detekteras och en kran kan behöva upprepas,
• Ett ökat antal vita blodkroppar (WBC),
• Ett ökat proteininnehåll,
• En minskad glukosnivå.

Framsteg i flytande biopsitestning av CSF som letar efter tumörcellsfritt DNA kan mycket snart förbättra diagnosens noggrannhet.

CSF Flow Study

Om intraventrikulär kemoterapi (se nedan) övervägs kan en cerebrospinalvätska (CSF) flödesstudie utföras. Denna studie kan avgöra om blockeringar har inträffat i flödet av CSF på grund av tumören. Om kemoterapi ges i ett område som är blockerat kommer det inte att vara effektivt och kan vara giftigt.

Differentiell diagnos

Ett antal tillstånd kan efterlikna leptomeningeal metastaser och orsaka liknande tecken och symtom. Några av dessa inkluderar:

• Hjärnmetastaser: Symtomen på leptomeningeal sjukdom och hjärnmetastaser kan vara mycket lika, och de två diagnostiseras ofta tillsammans.
• Bakteriell meningit: Detta inkluderar meningokock eller tuberkulös meningit.
• Viral meningit: Dessa tillstånd inkluderar cytomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr och varicella zoster meningit.
• Svamp meningit: Ingår är histoplasmos, cocciodiomycosis och cryptococcosis.
• Toxisk / metabolisk encefalopati: Läkemedelsinducerad encefalopati (ofta på grund av cancerläkemedel, antibiotika eller smärtstillande medel) kan skapa liknande symtom som leptomeningeala metastaser.
• Epidurala eller extramedullära spinalmetastaser
• Paraneoplastiska syndrom
• Sarkoidos

Behandling

Behandlingen av leptomeningeala metastaser beror på många faktorer, inklusive symtomens svårighetsgrad, typ av primärcancer, personens allmänna hälsa, närvaron av andra metastaser och mer.

Det är viktigt att notera att även om behandlingen kan hämma utvecklingen av neurologiska symtom, kvarstår de som är närvarande vid diagnostiden.

Leptomeningeal metastaser är utmanande att behandla av flera skäl. En är att de ofta förekommer i avancerade stadier av cancer och efter att en person har varit sjuk under en betydande period. Av denna anledning kan personer med sjukdomen vara mindre kapabla att tolerera behandlingar som kemoterapi.

Som med hjärnmetastaser utgör blod-hjärnbarriären problem vid behandlingen. Detta täta nätverk av kapillärer är utformat för att förhindra att toxiner kommer in i hjärnan, men av samma anledning begränsar det kemoterapitillgången i hjärnan och ryggmärgen. Vissa riktade terapier och immunterapidroger kan dock tränga igenom denna barriär.

Slutligen kan symtomen relaterade till leptomeningeal sjukdom utvecklas snabbt, och många cancerbehandlingar fungerar relativt långsamt jämfört med sjukdomsprogression.

Förutom steroidläkemedel som ofta används för att kontrollera svullnad i hjärnan kan behandlingsalternativ innehålla följande.

Strålbehandling

Strålterapi (eller protonstrålebehandling) är den snabbast effektiva behandlingen av leptomeningeal sjukdom. Oftast riktas fraktionerad yttre strålstrålning mot områden där kluster av cancerceller orsakar symtom.

Intraventrikulär kemoterapi

Eftersom intravenöst administrerade kemoterapidroger vanligtvis inte passerar blod-hjärnbarriären, injiceras dessa ofta direkt i cerebrospinalvätskan. Detta kallas intraventrikulär, CSF eller intratekal kemoterapi.

Intratekal kemoterapi administrerades en gång via en ryggnål. Idag placerar kirurger vanligtvis en Ommaya-reservoar (ett intraventrikulärt katetersystem) under hårbotten, med katetern som rör sig in i cerebrospinalvätskan. Denna behållare lämnas på plats under behandling med kemoterapi.

Systemiska behandlingar

Det är viktigt att kontrollera cancer i andra delar av kroppen också, så specialister använder ofta ytterligare behandlingar tillsammans med intratekal kemoterapi och / eller strålning.

Vissa systemiska behandlingar tränger igenom blod-hjärnbarriären och kan vara till hjälp vid leptomeningeala metastaser. Vid lungcancer kommer vissa EGFR-hämmare och ALK-hämmare att bryta mot blod-hjärnbarriären och kan hjälpa till att behandla dessa metastaser.

I synnerhet en EGFR-hämmare, osmertinib (Tagrisso), har hög penetration i CSF och rekommenderas nu som förstahandsbehandling för personer med EGFR-mutationer som har hjärn- eller leptomeningeala metastaser.

Med HER2-positiv bröstcancer verkar den HER2-riktade behandlingen trastuzumab (Herceptin) komma in i CSF på liknande sätt. Med melanom, BRAF-hämmare som vemurafenib (Zelboraf), dabrafenib (Tafinlar) och encorafenib (Braftovi) kan vara till hjälp. För en mängd olika cancerformer har läkemedel mot immunterapi också visat löfte vid behandling av tumörer som har spridit sig till hjärnan eller leptomeninges. De immunterapeutiska kontrollpunktinhibitorerna nivolumab (Opdivo) och ipilimumab (Yervoy) visade ökade överlevnadsgrader när de användes tillsammans för att behandla personer med melanom och leptomeningeala metastaser.

Palliativ vård

I vissa fall, till exempel när en tumör är mycket avancerad, anses dessa typer av behandlingar inte vara användbara. I dessa fall kan palliativ vård fortfarande hjälpa enormt med att hantera symtom.

Många cancercentra har nu palliativa vårdteam som arbetar med människor för att se till att de har bästa möjliga livskvalitet medan de lever med cancer. Människor behöver inte ha terminal cancer för att få en palliativ vårdkonsultation: Denna typ av vård kan vara till nytta även vid tidigt stadium och mycket botande cancer.

Prognos

I allmänhet är prognosen för leptomeningeala metastaser dålig, med förväntad livslängd ofta i månader eller veckor. Som sagt, vissa människor som annars har en rimlig hälsa och kan tolerera behandlingar gör det mycket bra. Detta antal långvariga överlevande som lever med leptomeningeal sjukdom förväntas växa nu när det finns nya behandlingar som kan tränga igenom blod-hjärnbarriären.

Ett ord från Verywell

En diagnos av leptomeningeala metastaser kan vara hjärtskärande. När överlevnadsgraden från andra cancerformer förbättras måste fler klara av denna komplikation. Lyckligtvis lovar de senaste framstegen inom cancerterapier fler alternativ för effektiv behandling. Om du har diagnostiserats med denna komplikation, förstå att mycket av det du kan höra och läsa avser prognosen för denna komplikationinnandessa framsteg. Det är viktigt att prata med din onkolog om din individuella situation idag.