Om du är i USA och köper din egen hälsoplan eller anmäler dig till hälsotäckning i liten grupp, måste du förstå metallnivåsystemet. Enligt Affordable Care Act måste alla hälsoplaner för enskilda och små grupper med giltighetsdatum 2014 eller senare passa in i en av fyra kategorier: brons, silver, guld eller platina (det finns ett undantag för katastrofala planer som säljs på den enskilda marknaden) .
Metallnivån berättar det aktuariella värdet av hälsoplanen. Det är ett enkelt sätt att jämföra värdet av en hälsoplan till en annan så att du kan se vilken plan som ger dig mest valuta för pengarna. Alla hälsoplaner på samma metallnivå har ungefär samma aktuariella värde, även om de kan variera med några procentenheter.
Hero Images / Getty ImagesVad betyder försäkringsvärde?
Det försäkringsmässiga värdet av en plan berättar vilken procentandel av sjukvårdskostnader som sjukförsäkringsplanen förväntas betala för dess mottagare. En plan med ett aktuariellt värde på 60% förväntas betala cirka 60% av hälsovårdskostnaderna för dess stödmottagare. Planens stödmottagare kommer att betala de övriga 40% av sina sjukvårdskostnader i form av självrisker, samförsäkring och sambetalningar.
Aktuariellt värde beräknas för hälsoplanen som helhet (baserat på en beräknad "standardpopulation") inte för enskilda medlemmar. Så, i genomsnitt för alla prenumeranter på en hälsoplan, beskriver det aktuariella värdet den procentandel av sjukvårdskostnaderna som kommer att betalas av planen. Procentandelen avdinhälso- och sjukvårdskostnader som planen betalar varierar beroende på hur du använder din sjukförsäkring.
Exempel
Låt oss till exempel säga att din hälsoplan har ett aktuariellt värde på 80%, vilket innebär att det är en guldplan. Om du bara använder din sjukförsäkring en gång året runt, kanske för att besöka en akutvårdsklinik för ett fall av influensa, kanske du till och med tycker att din hälsoplan inte betalar någonting alls för dina sjukvårdskostnader det året. Om din hälsoplan räknar brådskande vårdbesök till din självrisk, skulle du slutligen betala akutvårdsräkningen själv, med det belopp du betalat krediteras din självrisk (om din plan har kopior för akutvårdsbesök, skulle du betala copay och hälsoplan skulle betala resten, men laboratoriearbetet kan sluta räknas till din självrisk istället). I det här fallet betalade din hälsoplan verkligen inte 80% av dina sjukvårdskostnader. Du betalade för 100% av dina egna sjukvårdskostnader.
Men över hela planmedlemskapet skulle enskilda fall som exemplet ovan balanseras med fall där hälsoplanen betalade den stora majoriteten av en medlems totala räkningar. Till exempel kommer en person som diagnostiseras med cancer och slutar med 400 000 USD i medicinska räkningar för året bara betalar högst 8 150 USD för vård i nätverket 2020 (det är den övre gränsen för out-of-pocket-kostnader för alla icke- farfar, icke-farmor planer 2020). Sjukförsäkringsplanen kommer att betala resten, vilket kommer att uppgå till minst 98% av räkningen.
Och vissa medlemmar som inte blir sjuka alls under året kommer att dra nytta av det faktum att ACA-kompatibla planer betalar 100% av räkningen för förebyggande vårdtjänster som årliga fysiska undersökningar och preventivmedel. Dessa människor betalade intenågotmot sina egna vårdutgifter det året.
När utgifterna för alla abonnenternas abonnemang är sammanlagda i slutet av året kommer en plan med ett aktuariellt värde på 80% att ha betalat ungefär 80% av sjukvårdskostnaderna för alla dess stödmottagare tillsammans.
Beräkningar av aktuariellt värde inkluderar inte sjukförsäkringspremier eller saker som hälsoplanen inte täcker. Till exempel, om din hälsoförsäkring inte täcker viktminskningskirurgi, ingår inte kostnaden för viktminskningsoperationer när du kommer fram till värdet av hälsoplanen.
Hur relaterar metallnivåer till försäkringsvärde?
- Hälsoplaner av bronsnivå har ett aktuariellt värde på cirka 60%
- Silvernivåhälsoplaner har ett försäkringsvärde på cirka 70% (för personer som är berättigade till kostnadsdelningsminskningar och som väljer en silvernivåplan kommer försäkringsvärdet för silverplanen att bli högre än 70%).
- Guldnivåhälsoplaner har ett aktuariellt värde på cirka 80%
- Platina-nivå hälsoplaner har ett aktuariellt värde på cirka 90%
Genom att använda metallnivåsystemet förstår människor som inte förstår exakt hur aktuariellt värde fungerar intuitivt att en guldnivåplan ger fler fördelar än en bronsnivåplan (men som beskrivs nedan, personer med blygsam inkomst som väljer en silverplan kan sluta få fördelar på guld eller platina på grund av en ACA-subvention som minskar kostnaderna för egen hand och ökar försäkringsvärdet).
Ska jag välja brons, silver, guld eller platina?
Basera ditt val av metallnivå på en balans mellan hur mycket du är villig att betala i premier med hur mycket täckning du behöver. Planer med högre värde har högre premier, men de betalar en högre andel av dina hälso- och sjukvårdskostnader än lägre kostnader och lägre värde (men sjukförsäkring är aldrig enkel: I vissa fall är silverplaner nu dyrare än guldplaner, på grund av hur försäkringsgivarna har hanterat det faktum att den federala regeringen inte längre ersätter dem för kostnaderna för minskningar av kostnadsdelningen).
Var och en av artiklarna nedan innehåller avsnitt om vem som ska överväga och vem som bör undvika det specifika metallnivån. Om du väljer en hälsoplan, när du har bestämt planens metallnivå, se till att du inte finns på listan över personer som bör undvika det nivån.
- Bronsplan
- Silverplan
- Guldplan
- Platinaplan (notera att många områden inte har platinaplaner tillgängliga för personer som köper sin egen sjukförsäkring på den enskilda marknaden)
Din berättigande till statliga subventioner kan påverka ditt val av metallnivåer. Om du är berättigad till en statlig kostnadsdelningsstöd (aka, kostnadsdelningsreduktion eller CSR) för att hjälpa dig att betala för dina självrisker, kopior och samförsäkring, får du inte bidraget om du inte köper en Silverhier hälsoplan med hjälp av ditt statliga sjukförsäkringsutbyte.
Om du är berättigad till ett kostnadsdelningsstöd och du köper en silverplan kan du slutligen få den täckning som motsvarar en guld- eller platina-plan till priset av en silverplan. Så det är viktigt att vara uppmärksam på detaljerna i varje plan som är tillgänglig, istället för att anta att en metallnivå kommer att vara ett bättre alternativ än de andra.
Och i en annan kontraintuitiv vridning är premier för guldplaner i vissa områden, för vissa anmälare, faktiskt lägre än premier för silverplaner. Detta beror på att Trump-administrationen slutade ersätta försäkringsbolag för CSR-kostnader i slutet av 2017, och försäkringsgivare i de flesta stater har lagt till CSR-kostnader i silverplanpremier. Det resulterar i mycket större premiumsubventioner i vissa områden och prissättning på metallnivå som inte följer de förväntade mönstren (dvs. högre metallnivåer blir dyrare). Om du får en premiesubvention kan du upptäcka att en guldplan är billigare än en silverplan och du kanske tycker att en bronsplan är mycket billig eller till och med gratis.
Varför inte bara välja det billigaste?
Även om alla planer på ett visst nivå kommer att ha samma försäkringsvärde, kommer de att skilja sig på andra sätt. Ta hänsyn till dessa skillnader när du väljer en plan; välj en plan som fungerar bra för din situation.
Till exempel kan en guldplan ha en självrisk på 1 500 $ och samförsäkring på 15%. En annan guldplan kan ha en låg självrisk ihop med högre samförsäkring och receptbelagda kopior. Om du inte har råd att betala den större självrisken innan din sjukförsäkring börjar, kan du välja planen med lägre självrisk även om den har något högre premier. Du vet att försäkringsvärdet för alla guldplaner är ungefär detsamma, så ditt val görs baserat på en mer detaljerad titt på hur du sannolikt kommer att använda planen under året.
En annan jämförelsepunkt är hälsoplanens nätverk. Är din läkare i nätverk med alla de hälsoplaner du jämför? Är varje plan nätverk av leverantörer tillräckligt stort för att ge dig ett bra val av leverantörer om du bestämmer dig för att du inte gillar en viss läkare eller sjukhus och vill byta till en annan?
Receptbelagda läkemedelsformuleringar (omfattade läkemedelslistor) varierar också från försäkringsgivare till annat. Så du kanske tittar på tre olika silverplaner, men bara en av dem täcker ett visst läkemedel som du tar.
Erbjuder en plan dig mer valfrihet än en annan? I allmänhet betalar inte HMO för den vård du får utanför nätverket. PPO: er kommer dock att betala för vård utanför nätverket, men i lägre takt än om du hade stannat kvar i nätverket. PPOs är inte tillgängliga i alla områden, men när de är tillgängliga tenderar de att vara bland de dyrare alternativen. Är du villig att betala högre premier för en plan som gör att du kan ta hand om nätverket om du vill? Eller vill du hellre ge upp valfriheten, men betala lägre premier?
Är kvalitetsresultaten för en plan mycket bättre än för en konkurrerande plan? Är premierna för en plan betydligt lägre än för konkurrerande planer med liknande kvalitetspoäng?
Om du planerar att använda din sjukförsäkring mycket, jämför de out-of-pocket maxima av planerna. Om en plan har ett betydligt lägre max-out-of-pocket-maximum än de andra planerna på samma nivå, kan du spara pengar genom att välja planen med den lägre max-out-of-pocket-nivån.
.jpg)
