För att välja den bästa sjukförsäkringen för dig och din familj måste du förstå skillnaden mellan en HMO-, PPO-, EPO- och POS-hälsoplan. Dessa är akronymer för de olika typerna av hanterade vårdplaner som finns i de flesta områden.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesÖversikt
Börja med grundläggande definitioner av typerna av hälsoplaner.
Hälsovårdsorganisation (HMO)
HMO kräver primärvårdsleverantörer (PCP) och betalar inte för vård som tas emot utanför nätverket utom i nödsituationer. Men de tenderar att ha lägre månadspremier än planer som erbjuder liknande fördelar men har färre nätverksrestriktioner.
HMO: er som erbjuds av arbetsgivare har ofta lägre krav på kostnadsdelning (dvs. lägre självrisker, kopior och out-of-pocket maximum) än PPO-alternativ som erbjuds av samma arbetsgivare, även om HMOs som säljs på den enskilda försäkringsmarknaden ofta har out-of- fickkostnader som är lika höga som tillgängliga PPO.
Prioriterad leverantörsorganisation (PPO)
PPO: er fick det namnet eftersom de har ett nätverk av leverantörer deföredra som du använder, men de betalar fortfarande för vård utanför nätverket. Med tanke på att de är mindre restriktiva än de flesta andra plantyper tenderar de att ha högre månadspremier och ibland kräver högre kostnadsdelning.
PPO har tappat en del av sin popularitet de senaste åren eftersom hälsoplaner minskar deras leverantörsnätverk och i allt högre grad byter till EPO och HMO i ett försök att kontrollera kostnaderna. PPO är fortfarande den vanligaste typen av arbetsgivarsponserad hälsoplan. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Men i vissa stater har PPO försvunnit helt och hållet på den enskilda försäkringsmarknaden (individuell försäkring är den typ du köper på egen hand - inklusive genom utbytet i din stat - i motsats till att få från en arbetsgivare).
Exklusiv leverantörsorganisation (EPO)
EPO fick det namnet eftersom de har ett nätverk av leverantörer de använderuteslutande. Du måste hålla dig till leverantörer på den listan annars betalar EPO inte. Men en EPO får i allmänhet inte att du får en remiss från en primärvårdsläkare för att besöka en specialist. Tänk på en EPO som liknar en PPO men utan täckning för vård utanför nätverket.
Point of Service (POS)
POS-planer liknar HMO men är mindre begränsande eftersom du under vissa omständigheter får ta hand om nätverket som du gör med en PPO. Liksom HMO kräver många POS-planer att du har en PCP-remiss för alla bryr sig om det är i eller utanför nätverket.
Skadeståndsplaner
Som referens kallas icke-hanterade vårdplaner skadeståndsplaner. Det här är hälsoplaner som inte har leverantörsnätverk och helt enkelt ersätter en del av dina avgifter för all medicinsk service som omfattas.
Skadeståndsplaner (även kända som konventionella planer) har fallit i favör under de senaste decennierna och är mycket sällsynta (mindre än 1% av de amerikanska anställda med arbetsgivarstödda sjukförsäkringar hade skadeståndsplaner under 2019). ganska vanligt, men nästan alla kommersiella större medicinska planer använder hanterad vård.
Planer för medicinsk fast ersättning betraktas som undantagna fördelar enligt Affordable Care Act och omfattas inte av dess regler; täckning enligt en fast skadeståndsplan anses inte vara minsta nödvändiga täckning.
Observera att en annan ofta använd akronym, HSA, inte hänvisar till en typ av hanterad vård. HSA står för hälsokonto och HSA-kvalificerade planer kan vara HMO, PPO, EPO eller POS-plan. HSA-kvalificerade planer måste uppfylla specifika krav för planläggning som anges av IRS, men de är inte begränsade när det gäller vilken typ av hanterad vård de använder.
För att välja den bästa typen av hälsoplan för din situation måste du förstå de sex viktiga sätten som hälsoplaner kan skilja sig på och hur var och en av dessa kommer att påverka dig. Därefter måste du lära dig hur HMO, PPO, EPO och POS planerar varje arbete, i termer av dessa sex jämförelsepunkter.
Differentieringspunkter
De sex grundläggande sätten som HMO, PPO, EPO och POS-planer skiljer sig åt är:
- Oavsett om du måste ha en primärvårdsläkare (PCP)
- Oavsett om du måste hänvisa för att träffa en specialist eller få andra tjänster
- Oavsett om du måste ha godkänd vårdtjänst eller inte
- Oavsett om hälsoplanen betalar för vården du får utanför sitt nätverk
- Hur mycket kostnadsdelning du är ansvarig för att betala när du använder din sjukförsäkring
- Oavsett om du måste lämna in försäkringsanspråk och göra pappersarbete
Inom dessa kategorier finns allmänna trender som tenderar att gälla för HMO, PPO, etc., vilka förklaras mer detaljerat nedan. Men det finns inga hårda och snabba regler, och linjerna mellan de olika typerna av hanterade vårdplaner kan suddas ut ganska mycket.
Hur planer jämförs
Sjukförsäkringsbestämmelserna varierar från stat till stat och ibland följer en plan inte styvt med en typisk plandesign. Använd den här tabellen som en allmän guide, men läs det finstilta på Sammanfattning av fördelar och täckning för varje plan du överväger innan du anmäler dig. På det sättet vet du säkert vad varje plan förväntar sig av dig och vad du kan förvänta dig av det.
Kräver hänvisningar
Endast för anspråk utanför nätverket.
Läkares krav
Vissa typer av sjukförsäkring kräver att du har en primärvårdsläkare. I dessa hälsoplaner är PCP: s roll så viktig att planen tilldelar en PCP till dig om du inte snabbt väljer en från planens lista. HMO- och POS-planer kräver en PCP.
I dessa planer är PCP din huvudläkare som också samordnar alla dina andra vårdtjänster. Till exempel samordnar din PCP tjänster som du behöver som sjukgymnastik eller syre hemma. Han eller hon samordnar också vården du får från specialister.
PPO: er kräver inte att du har en PCP. I de flesta fall kräver EPO inte heller någon PCP, men vissa gör det (här är ett exempel på en EPO som erbjuds av Cigna i Colorado som kräver PCP och hänvisningar från PCP för specialtjänster).
Eftersom din PCP bestämmer om du behöver träffa en specialist eller ha en specifik typ av vårdtjänst eller test, fungerar dessa PCP i dessa planer som en portvakt som styr din tillgång till specialhälsovårdstjänster.
I planer utan PCP-krav kan det vara mindre besvärligt att få tillgång till specialtjänster, men du har mer ansvar för att samordna din vård. EPO- och PPO-planer kräver i allmänhet inte PCP, men som nämnts ovan finns det undantag.
Hänvisningskrav
I allmänhet kräver hälsoplaner som kräver att du har en PCP också att du får en remiss från din PCP innan du träffar en specialist eller får någon annan typ av vårdtjänst som inte är akut.
Att kräva en remiss är sjukförsäkringsbolagets sätt att hålla kostnaderna i schack genom att se till att du verkligen behöver träffa den specialisten eller få den dyra servicen eller testet.
Nackdelarna med detta krav inkluderar förseningar i att träffa en specialist och möjligheten att vara oense med din PCP om huruvida du behöver träffa en specialist. Dessutom kan patienten ha ytterligare kostnader på grund av kopieringen som krävs för PCP-besöket samt specialbesöket.
Fördelarna med kravet inkluderar en försäkran om att du går till rätt typ av specialist och expertkoordinering av din vård. Om du har många specialister är din PCP medveten om vad varje specialist gör för dig och ser till att de specialspecifika behandlingarna inte strider mot varandra.
Även om det är typiskt för HMO- och POS-planer att ha hänvisningskrav, har vissa hanterade vårdplaner som traditionellt har krävt PCP-hänvisningar bytt till en "open access" -modell som gör det möjligt för medlemmar att se specialister inom planens nätverk utan remiss.
Och som vi såg ovan kräver vissa EPO-planer hänvisningar, även om det inte är normen för den typen av planer. Så även om det finns allmänna frågor om hanterade vårdplaner finns det inget som ersätter att läsa det finstilta på din egen plan eller de planer du överväger.
Förutbildning
Ett krav för förhandsgodkännande eller förhandsgodkännande innebär att sjukförsäkringsbolaget kräver att du får tillstånd från dem för vissa typer av vårdtjänster innan du får ta den vården. Om du inte får det förtillåtet kan hälsoplan vägra att betala för tjänsten.
Hälsoplaner håller kostnaderna i kontroll genom att se till att du verkligen behöver de tjänster du får. I planer som kräver att du har en PCP är den läkaren främst ansvarig för att du verkligen behöver de tjänster du får.
Planer som inte kräver en PCP (inklusive de flesta EPO: er och PPO-planer) använder förautorisering som en mekanism för att nå samma mål: hälsoplanen betalar bara för vård som är medicinskt nödvändig.
Planerna skiljer sig åt vilka typer av tjänster som måste godkännas i förväg, men kräver nästan allmänt att sjukhusintag och operationer som inte är akuta måste godkännas på förhand.
Många kräver också förhandsgodkännande för saker som magnetisk resonanstomografi (MRI) eller datortomografi (CT), dyra receptbelagda läkemedel och medicinsk utrustning som hemsyre och sjukhussängar.
Om du är osäker, kontakta ditt försäkringsbolag innan du planerar ett medicinskt förfarande för att se om det är nödvändigt att förauktorisera dig.
Förhandstillstånd sker ibland snabbt och du får tillstånd innan du ens lämnar läkarmottagningen. Oftare tar det några dagar. I vissa fall kan det ta veckor.
Out-of-Network Care
HMO: er, PPO: er, EPO: er och POS-planer har alla leverantörsnätverk. Detta nätverk inkluderar läkare, sjukhus, laboratorier och andra leverantörer som antingen har avtal med hälsoplanen eller i vissa fall är anställda av hälsoplanen. Planerna skiljer sig åt om du har täckning för vårdtjänster från leverantörer som inte finns i deras nätverk.
Om du träffar en läkare som inte är i nätverket eller gör ditt blodprov på ett laboratorium som inte är nätverk, betalar vissa hälsoplaner inte. Du kommer att sitta fast och betala hela fakturan för vården du fick utanför nätverket.
Undantaget från detta är akutvård. Planer för hanterad vård kommer att täcka akutvård som tas emot i ett akutrum utanför nätverket så länge som hälsoplanen godkänner att vården verkligen var nödvändig och utgjorde en nödsituation.
Observera att nödleverantörerna utanför nätverket fortfarande kan fakturera dig för skillnaden mellan vad de tar betalt och vad ditt försäkringsgivare betalar, och detta kan lämna dig på kroken för en betydande summa pengar.
I andra planer kommer försäkringsgivaren att betala för vård utanför nätverket. Du måste dock betala en högre självrisk och / eller en större andel av kostnaden än vad du skulle ha betalat om du hade fått samma vård i nätverket.
Oavsett planutformningen är leverantörer utanför nätverket inte bundna av några avtal med ditt sjukförsäkringsbolag. Även om din POS- eller PPO-försäkring betalar en del av kostnaden, kan vårdgivaren fakturera dig för skillnaden mellan deras vanliga avgifter och vad din försäkring betalar.
Om de gör det är du ansvarig för att betala det. Detta kallas balansfakturering. Mer än hälften av staterna har antagit lagstiftning för att skydda konsumenterna från att balansera fakturering i nödsituationer och i situationer där patienten omedvetet får behandling från en leverantör utanför nätverket i en nätverksanläggning.
Men du vill se till att du förstår ditt lands regler och om de gäller för din hälsoplan.
Kostnadsdelning
Kostnadsdelning innebär att du betalar en del av dina egna sjukvårdskostnader - du delar kostnaden för din vård med ditt sjukförsäkringsbolag. Självrisker, sambetalningar och samförsäkring är alla typer av kostnadsdelning.
Hälsoplaner skiljer sig åt i vilken typ och hur mycket kostnadsdelning de kräver.Historiskt har hälsoplaner med mer restriktiva nätverksregler haft lägre krav på delning av kostnader, medan hälsoplaner med mer tillåtna nätverksregler har krävt att medlemmar hämtar en större del av räkningen via högre självrisker, myntförsäkring eller sambetalningar.
Men detta har förändrats med tiden. På 80- och 90-talet var det vanligt att se HMOs utan avdragsgilla alls. Idag är HMO-planer med 1 000 USD + avdragsgilla vanliga (på den enskilda marknaden har HMO: er blivit de dominerande planerna inom många områden och erbjuds ofta med självrisker på 5 000 USD eller mer).
I planer som betalar en del av dina kostnader, när du ser leverantörer utanför nätverket, kommer dina out-of-pocket-avgifter i allmänhet att vara ganska högre (vanligtvis dubbla) än de skulle vara om du såg läkare i nätverket. Så till exempel, om din plan har en självrisk på 1 000 USD, kan den ha 2 000 USD självrisk för vård utanför nätverket.
Den övre gränsen för vad du måste betala i egna kostnader (inklusive myntförsäkring) kommer sannolikt att vara betydligt högre när du går utanför planens nätverk. Det är också viktigt att inse att vissa PPO- och POS-planer har bytt till ett obegränsat tak på out-of-pocket-kostnader när medlemmar söker vård utan nätverk.
Det kan sluta bli väldigt dyrt för konsumenter som inte är medvetna om att planens tak på kostnaderna för egen hand (som krävs av ACA) endast gäller inom planens leverantörsnätverk.
Ansökningar
Om du får vård utanför nätverket är du vanligtvis ansvarig för att ansöka pappersarbete till ditt försäkringsbolag. Om du förblir i nätverket kommer din läkare, sjukhus, laboratorium eller annan leverantör i allmänhet att lämna in alla nödvändiga anspråk.
I planer som inte täcker vård utanför nätverket finns det vanligtvis ingen anledning att göra anspråk på vård utanför nätverket - såvida det inte var en nödsituation - eftersom ditt försäkringsgivare inte ersätter dig för kostar.
Det är fortfarande viktigt att hålla reda på vad du har betalat, eftersom du kanske kan dra av dina medicinska kostnader på din skattedeklaration. Prata med en skattespecialist eller revisor för mer information.
Eller om du har en HSA kan du ersätta dig själv (vid tjänsten eller när som helst i framtiden) med medel före skatt från din HSA, förutsatt att du inte drar av dina medicinska kostnader på din skattedeklaration (du kan gör inte båda, det skulle vara dubbeldoppning).
Hur din läkare blir betald
Att förstå hur din läkare får betalt kan varna dig för situationer där fler tjänster än nödvändigt rekommenderas, eller situationer där du kan behöva driva på mer vård än vad som erbjuds.
I en HMO är läkaren i allmänhet antingen en anställd på HMO eller betalas med en metod som kallascapitation. Kapitering betyder att läkaren ges en viss summa pengar varje månad för var och en av de HMO-medlemmar som han är skyldig att ta hand om. Läkaren får samma summa pengar för varje medlem oavsett om den medlemmen behöver tjänster den månaden eller inte.
Även om stora betalningssystem avskräcker beställningstester och behandlingar som inte är nödvändiga, är problemet med kapitulation att det inte finns mycket incitament att beställanödvändigde heller. Faktum är att den mest lönsamma metoden skulle ha många patienter men inte tillhandahålla tjänster till någon av dem.
I slutändan är incitamenten för att tillhandahålla nödvändig vård i en HMO en ärlig önskan att tillhandahålla god patientvård, en minskning av långsiktiga kostnader genom att hålla HMO-medlemmarna friska, allmän kvalitet och kundnöjdhetsrankning och hotet om en felbehandling.
I EPO och PPO betalas läkare vanligtvis varje gång de tillhandahåller en tjänst. Ju fler patienter de får en dag, desto mer pengar tjänar de.
Dessutom, ju mer saker en läkare gör under varje besök, eller ju mer komplex medicinskt beslutsfattande ett besök kräver, desto mer betalas läkaren för det besöket. Denna typ av betalningsarrangemang kallas avgift för service.
Nackdelen med ett betalningsavtal för avgift för tjänst är att det ger ett ekonomiskt incitament för läkaren att ge mer vård än vad som kan vara nödvändigt. Ju fler uppföljningsbesök du behöver, desto mer pengar tjänar läkaren.
Eftersom läkaren får betalt mer för komplexa besök är det ingen överraskning att patienter har massor av blodprover, röntgen och en lång lista med kroniska problem.
Eftersom människor kan få mer vård än nödvändigt kan betalningsavgifter för serviceavgift potentiellt leda till eskalerande sjukvårdskostnader och högre sjukförsäkringspremier.
Medicare och Medicaid
Ungefär 34% av den amerikanska befolkningen är inskriven i antingen Medicaid eller Medicare. Dessa är regeringsdrivna hälsoplaner. Traditionellt betalade regeringen (federal för Medicare; federal och stat för Medicaid) helt enkelt vårdgivare direkt när anmälare fick vård.
Men under de senaste decennierna har det skett en övergång till hanterad vård i Medicaid och Medicare. Mer än två tredjedelar av alla Medicaid-stödmottagare får merparten eller hela sin vård från kontrakterade vårdorganisationer (staten avtalar med en eller flera hälsoplaner. Anmälda kan således få ett Blue Cross Blue Shield ID-kort, i motsats till ett ID-kort från det statliga Medicaid-programmet).
Och i mitten av 2020 var cirka 40% av Medicare-stödmottagarna i vårdplaner (nästan helt Medicare Advantage, men också vissa Medicare Cost-planer).
Vilket är bäst?
Det beror på hur bekväm du är med begränsningar och hur mycket du är villig att betala. Ju mer en hälsoplan begränsar ditt valfrihet, till exempel genom att inte betala för vård utanför nätverket eller genom att kräva att du får en remiss från din läkare innan du ser en specialist, desto mindre kostar det i allmänhet premier och i kostnadsdelning.
Ju mer valfrihet planen tillåter, desto mer kommer du att betala för den friheten. Ditt jobb är att hitta den balans du är mest bekväm med.
Om du vill hålla dina kostnader låga och inte tänker på begränsningarna att behöva stanna i nätverket och att få tillstånd från din PCP för att träffa en specialist, kanske en HMO är för dig.
Om du vill hålla kostnaderna låga, men det irriterar dig att du måste få en remiss till en specialist, överväga en EPO (kom ihåg att vissa EPOs kräver PCP och remisser; kontrollera alltid detaljerna i planen du överväger) .
Om du inte har något emot att betala mer, både i månadspremier och kostnadsdelning, kommer en PPO att ge dig både flexibilitet att gå utanför nätverket och att se specialister utan remiss. Men PPO: er kommer med extra arbete att behöva få förhandsgodkännande från försäkringsgivaren för dyra tjänster, och de tenderar att vara det dyraste alternativet.
Om du köper din egen täckning (i motsats till att få den från din arbetsgivare) kanske du inte har några PPO-alternativ, eftersom individuella marknadsplaner i allt högre grad har bytt till HMO- eller EPO-modellen.
Och om du får täckning från din arbetsgivare beror vanligtvis dina planalternativ på storleken på din arbetsgivare. Större arbetsgivare tenderar att erbjuda fler planalternativ, medan en liten arbetsgivare bara kan ha en enda plan tillgänglig för anställda att acceptera eller avböja.
Ett ord från Verywell
Praktiskt taget alla moderna sjukförsäkringsplaner är hanterade vårdplaner, men det finns stora variationer vad gäller leverantörsnätverkets storlek och de krav som planerna har för medlemsanvändning.
Det finns ingen perfekt typ av hälsoplan. Var och en är bara en annan balanspunkt mellan fördelar kontra begränsningar och mellan att spendera mycket kontra att spendera mindre. Att förstå skillnaden mellan PPO, EPO, HMO och POS är det första steget mot att bestämma hur man väljer den sjukförsäkringsplan som fungerar bäst för dig och din familj.
