Hur föregående auktorisering fungerar

Förhandstillstånd är ett krav att din läkare får godkännande från din vårdgivareinnanordinera ett specifikt läkemedel för dig eller att utföra en viss operation. Utan detta förhandsgodkännande kanske din sjukförsäkringsleverantör inte betalar för din medicinering eller operation och lämnar dig istället med räkningen.

Varför sjukförsäkringsgivare kräver förhandsgodkännande

Det finns flera orsaker till att en sjukförsäkringsleverantör kräver förhandsgodkännande. Ditt sjukförsäkringsbolag använder ett krav på förhandsgodkännande för att hålla hälso- och sjukvårdskostnaderna i schack. Den vill se till att:

• Den tjänst eller det läkemedel du begär är verkligen medicinskt nödvändigt.
• Tjänsten eller läkemedlet följer uppdaterade rekommendationer för det medicinska problemet du har att göra med.
• Läkemedlet är det mest ekonomiska alternativet för ditt tillstånd. Till exempel behandlar läkemedel C (billigt) och läkemedel E (dyrt) båda dina tillstånd. Om din läkare ordinerar läkemedel E kanske din hälsoplan vill veta varför läkemedel C inte fungerar lika bra. Om du kan visa att läkemedel E är ett bättre alternativ, kan det förhandstillåtas. Om det inte finns någon medicinsk anledning till att läkemedlet E valdes framför det billigare läkemedlet C, kan din hälsoplan vägra att godkänna läkemedlet E. Vissa försäkringsbolag kräver stegbehandling i situationer som denna, vilket innebär att de bara går med på att betala för läkemedel E efter du har provat Drug C utan framgång.
• Tjänsten dupliceras inte. Detta är ett problem när flera specialister är involverade i din vård. Till exempel kan din lungläkare beställa en bröst-CT-skanning utan att inse att du för två veckor sedan hade fått en bröst-CT beställd av din cancerläkare. I det här fallet godkänner ditt försäkringsbolag inte den andra skanningen förrän den ser till att din lungläkare har sett skanningen du gjorde för två veckor sedan och anser att en ytterligare skanning är nödvändig.
• En pågående eller återkommande tjänst hjälper dig faktiskt. Om du till exempel har haft sjukgymnastik i tre månader och du begär tillstånd i ytterligare tre månader, hjälper fysioterapi verkligen? Om du gör långsamma, mätbara framsteg kan ytterligare tre månader vara godkända. Om du inte gör några framsteg alls, eller om PT faktiskt gör att du mår sämre, kanske din hälsoplan inte godkänner några ytterligare PT-sessioner förrän den talar med din läkare för att bättre förstå varför han eller hon tänker ytterligare tre månader av PT hjälper dig.

I själva verket är ett krav på förhandsgodkännande ett sätt att ransonera vården. Din hälsoplan ransonerar betalad tillgång till dyra läkemedel och tjänster, och ser till att de enda personer som får dessa läkemedel eller tjänster är de personer som läkemedlet eller tjänsten är lämplig för. Tanken är att säkerställa att vården är kostnadseffektiv, säker, nödvändig och lämplig för varje patient.

Men krav på förhandsgodkännande är också kontroversiella, eftersom de ofta kan leda till förseningar i behandlingen och kan vara ett hinder mellan patienter och den vård de behöver. Särskilt för patienter med pågående, komplexa tillstånd som kräver omfattande behandling och / eller högkostnadsläkemedel kan ständiga förhandsautorisationskrav hindra patientens framsteg och lägga ytterligare administrativa bördor på läkare och deras personal.

ACA (Obamacare) och förhandsgodkännande

The Affordable Care Act, som undertecknades i lag 2010, tillåter oftast försäkringsgivare att fortsätta använda förhandsgodkännande som ett sätt att kontrollera kostnaderna och se till att patienterna får effektiv behandling.

Men det förbjuder icke-farfar hälsoplaner att kräva förhandsgodkännande för att se en OB-GYN och tillåter patienter att välja sin egen läkare (inklusive barnläkare eller OB-GYN). Det förbjuder också hälsoplaner att kräva förhandsgodkännande för akutvård på ett sjukhus utanför nätverket.

ACA ger också anmälda till hälsoplaner utan farfar tillgång till en intern och extern överklagandeprocess. Försäkringsgivare har 15 dagar (eller mindre, efter eget gottfinnande) att svara på en icke-brådskande begäran om förhandsgodkännande. Om försäkringsgivaren avvisar begäran kan patienten (vanligtvis arbetar tillsammans med sin läkare) överklaga och försäkringsgivaren har 30 dagar på sig att behandla överklagandet.

Dessutom förbjuder Mental Health Parity and Addiction Equity Act från 2008, som utvidgades under Affordable Care Act, att hälsoplaner oproportionerligt tillämpar krav på förhandsgodkännande för mentalvård, jämfört med deras krav på medicinska / kirurgiska fördelar.

Många stater har också infört sina egna lagar som begränsar hur lång tid försäkringsgivarna har att genomföra granskningar av förhandsgodkännande. Och vissa stater har krav på elektronisk förhandsgodkännande för mediciner, avsedda att göra processen snabbare och effektivare. Men statliga sjukförsäkringsbestämmelser gäller inte för självförsäkrade arbetsgivarsponserade planer, eftersom de istället regleras på federal nivå enligt ERISA.