Täcker sjukförsäkring transgender vård?

För transgenderamerikaner kan tillgången till nödvändig vård vara fylld med utmaningar. Avsnitt 1557 i Affordable Care Act (ACA) förbjuder diskriminering på många olika grunder för alla "hälsoprogram eller aktiviteter" som får någon form av federalt ekonomiskt stöd.

Men detaljerna i hur det avsnittet tolkas och tillämpas lämnas upp till Department of Health and Human Services (HHS) och Office for Civil Rights (OCR). Inte överraskande tog Obama- och Trump-administrationen väldigt olika tillvägagångssätt för ACA-avsnitt 1557. Från och med 2020 har Trump-administrationen slutfört nya regler som rullar tillbaka Obama-administrationens regler, men de utmanas i domstol.

Avsnitt 1557 i ACA

ACA avsnitt 1557 har trätt i kraft sedan 2010, men det är bara ett par stycken långt och mycket allmänt. Det förbjuder diskriminering inom hälso- och sjukvården baserat på befintliga riktlinjer - Civil Rights Act, avdelning IX, Age Act och avsnitt 504 i Rehabilitation Act - som redan var mycket bekanta för de flesta amerikaner (dvs. ålder, funktionshinder, ras, färg, nationellt ursprung och kön). Avsnitt 1557 i ACA tillämpar samma regler om icke-diskriminering på hälsoplaner och aktiviteter som får federalt stöd.

Avsnitt 1557 gäller alla organisationer som tillhandahåller sjukvårdstjänster eller sjukförsäkring (inklusive organisationer som har självförsäkrade hälsoplaner för sina anställda) om de får någon form av federalt ekonomiskt stöd för sjukförsäkring eller hälsoaktiviteter. Det inkluderar sjukhus och andra medicinska anläggningar, Medicaid, Medicare (med undantag för Medicare del B), studenthälsoplaner, barns sjukförsäkringsprogram och privata försäkringsbolag som får federalt stöd (inklusive subventioner för sina enskilda marknadsanmälare som köper täckning i utbyte; i så fall måste alla försäkringsgivares planer överensstämma med avsnitt 1557, inte bara deras individuella utbytesplaner).

För att klarlägga kraven på icke-diskriminering publicerade Department of Health and Human Services (HHS) och Office for Civil Rights (OCR) en slutregel på 362 sidor för genomförande av avsnitt 1557 i maj 2016. HHS och OCR klargjorde att könsidentitet "kan vara man, kvinna, varken eller en kombination av man och kvinna." Även om detta förtydligande sammanfogade kön och kön, förbjöd regeln uttryckligen hälsoplaner och aktiviteter som erhåller federal finansiering från diskriminering av individer på grund av könsidentitet eller könsstereotyper.

Regeln var föremål för pågående tvister och skyddet mot diskriminering av transpersoner frånträddes av en federal domare i slutet av 2019. Och 2020 slutförde Trump-administrationen nya regler som vänder mycket av Obama-regeringens styre. regeln utfärdades i juni 2020 och träder i kraft i augusti 2020. Den eliminerar förbudet mot diskriminering på grund av könsidentitet, sexuell läggning och könsstereotyp, och återgår till en binär definition av kön som antingen man eller kvinna.

Bara några dagar senare dömde dock Högsta domstolen att det var olagligt för en arbetsplats att diskriminera på grund av en persons könsidentitet eller sexuella läggning. Fallet baserade sig på domstolens tolkning av vad det innebär att diskriminera på grundval av kön, vilket länge har varit förbjudet enligt amerikansk lag. Majoriteten av domarna var överens om att "det är omöjligt att diskriminera en person för att vara homosexuell eller transgender utan att diskriminera den personen på grund av kön."

Strax därefter väckte Lambda Legal en rättegång mot Trump-administrationen i ett försök att upphäva de nya reglerna för ACA avsnitt 1557. Det ärendet pågår från och med juli 2020.

Kräver ACA försäkringsgivare att täcka könsfördelningskirurgi?

Redan innan Obama-regeringens styre blockerades av en domare och sedan rullades tillbaka av Trump-administrationen krävde det inte att sjukförsäkringar skulle "täcka något särskilt förfarande eller behandling för övergångsrelaterad vård."

Regeln hindrade inte heller en täckt enhet från att "tillämpa neutrala standarder som reglerar omständigheterna under vilka den kommer att erbjuda täckning till alla sina anställda på ett icke-diskriminerande sätt." Med andra ord måste medicinska och kirurgiska ingrepp erbjudas på ett icke-diskriminerande sätt, men det fanns inget specifikt krav på att försäkringsgivarna skulle täcka specifika transgenderelaterade vårdförfaranden, även om de anses vara medicinskt nödvändiga.

Under Obama-administrationens styre förklarade OCR att om en täckt enhet utförde eller betalade för ett visst förfarande för några av dess medlemmar, kunde den inte använda könsidentitet eller könsstereotyp för att undvika att tillhandahålla den proceduren till en transpersoner. Så till exempel, om ett försäkringsbolag täcker hysterektomi för att förebygga eller behandla cancer hos cisgender kvinnor, skulle det behöva använda neutrala, icke-diskriminerande kriterier för att avgöra om det skulle täcka hysterektomi för att behandla könsdysfori.

Och könsidentitet kunde inte användas för att förneka medicinskt nödvändiga förfaranden, oavsett om det bekräftade individens kön. En transgender man kunde till exempel inte nekas behandling för äggstockscancer baserat på det faktum att han identifierar sig som en man.

Men frågan förblev komplicerad och har blivit mer komplicerad med de juridiska utmaningarna för Obama-administrationens styre och Trump-administrationens nya regler som rullar tillbaka hälsovårdets icke-diskrimineringsskydd för transgenderamerikaner.

Enligt 2016-regeln var det täckta enheter i varje stat förbjudet att använda heltäckande undantag för att förneka vård för könsdysfori och var tvungna att använda icke-diskriminerande metoder för att avgöra om ett förfarande skulle omfattas. Men det lämnades av en federal domare 2019, och Trump-administrationen har utfärdat nya regler 2020 som inte längre förbjuder denna typ av undantag.

Men före vägledningen i avsnitt 1557 slutregel fanns det 17 stater som specifikt hindrade vårdförsäkringsgivare från att inkludera filtundantag för transgender-specifik vård och 10 stater som förhindrade sådana filtundantag i deras Medicaid-program. Och från och med 2020 , har listan över stater som förbjuder specifika transgender undantag i statligt reglerade privata hälsoplaner ökat till 24.

Från och med juli 2020 står HealthCare.govs sida om transgenderhälsovård fortfarande att "undantag från transgender sjukförsäkringar kan vara olaglig könsdiskriminering. Hälsovårdslagen förbjuder diskriminering på grund av kön, bland andra baser, i vissa hälsoprogram och aktiviteter. " Sidan fortsätter med att notera att "om du tror att en plan olagligen diskriminerar, kan du lämna in klagomål om diskriminering till ditt statliga försäkringsavdelning eller rapportera problemet till Centers for Medicare & Medicaid Services via e-post till [email protected]. gov. "

Även om avsnitt 1557 ursprungligen var ett stort steg mot jämställdhet i vård för transgenderamerikaner, kräver det inte täckning för sexfördelningskirurgi och relaterad medicinsk vård. Och implementeringen av avsnitt 1557 har varit en invecklad process med olika förändringar under vägen. Senast har Trump-administrationen eliminerat icke-diskrimineringsskydd baserat på könsidentitet och könsstereotyp.

Så täcker sjukförsäkringsplaner könsfördelning?

Det beror på sjukförsäkringsplanen. Denna beskrivning från Aetna och den här från Blue Cross Blue Shield of Tennessee är bra exempel på hur privata sjukförsäkringsbolag kan täcka vissa aspekter av könsövergångsprocessen, men inte alla.

Sedan 2014 har Medicare täckt medicinskt nödvändig sexfördelningskirurgi, med täckningsbeslut fattade från fall till fall beroende på medicinskt behov. Department of Veterans Affairs (VA) har också föreslagit att det långvariga förbudet mot att betala för sexfördelningskirurgi för Amerikas veteraner avskaffas.

Under de senaste åren har många hälsoplaner valt att utvidga sin täckning för att täcka sexfördelningskirurgi. Mänskliga rättighetskampanjen har sammanställt en lista över arbetsgivare som inkluderar täckning för minst en transpersonspecifik tjänst i deras anställdas hälsoplaner. Denna lista har vuxit från bara 49 arbetsgivare 2009 till mer än 1000 år 2020.

Men även om hälsotäckningen för transpersonsspecifika tjänster har blivit mer tillgänglig är den fortfarande långt ifrån universell. År 2019 vägrade ett län på landsbygden i Georgien att lägga till täckning för transgenderhälsovårdstjänster till sin anställdes sjukförsäkringsplan.

Denna fråga kommer sannolikt att stå inför en långvarig juridisk debatt under de kommande åren, och täckningen kommer sannolikt att fortsätta att variera avsevärt från en stat till en annan och från en arbetsgivare eller privat hälsoplan till en annan.