Som mest grundläggande är ett redan existerande tillstånd ett medicinskt tillstånd du har innan du ansöker om sjukförsäkring. Befintliga förhållanden brukade vara ett hinder för att få täckning på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden i de flesta stater, men Affordable Care Act (ACA) ändrade det.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesVarför redan befintliga förhållandenBrukade varaen stor sak
Före ACA använde försäkringsgivare i de flesta stater medicinsk garanti för att fastställa en sökandes premie och berättigande till täckning. Försäkringsgivare kan helt enkelt vägra att sälja en individuell sjukförsäkring på marknaden om du hade ett befintligt tillstånd. I andra fall skulle ett försäkringsbolag införa en existerande tillståndsuteslutning, vilket innebar att försäkringen angav att alla anspråk relaterade till ditt befintliga tillstånd skulle inte täckas.
I vissa fall kan försäkringsgivaren ha gått med på att täcka ditt befintliga tillstånd, men skulle ha debiterat dig mycket högre premier för den täckningen än du skulle ha debiterats för samma täckning utan ett befintligt tillstånd. Detta tillvägagångssätt fick fördel hos försäkringsgivarna med tiden, helt enkelt för att det var administrativt enklare än att exkludera befintliga förhållanden.
Att ha ett redan existerande tillstånd som högt blodtryck uteslutet från din sjukförsäkring var en större affär än att bara behöva betala för dina egna högt blodtryckspiller. Det existerande tillståndsuteslutningen kan utesluta mer än bara det enda existerande tillståndet från täckning. Det kan utesluta alla andra förhållanden som utvecklats till följd av ditt redan existerande tillstånd.
Till exempel, om ditt exkluderade redan existerande tillstånd var högt blodtryck och du hade en stroke som ett resultat av ditt höga blodtryck, kan sjukförsäkringsbolaget vägra att betala för din strokebehandling. Det skulle säga att eftersom din stroke var ett direkt resultat av ditt uteslutna höga blodtryck, var stroke också uteslutet från täckning.
Befintliga undantag från tidigare tillstånd gjorde det svårt för människor med till och med enkla förhållanden att få sjukförsäkring för rimliga premier. Ofta kunde de inte få täckning alls. Om de kunde få täckning var det väldigt dyrt och / eller utesluter deras befintliga förhållanden.
1996 satte HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act, begränsningar för när sjukförsäkringsgivare fick utesluta befintliga förhållanden och hur lång en befintlig uteslutningsperiod i vissa fall kunde vara. HIPAA-skyddet tillämpades dock främst på personer som söker täckning enligt arbetsgivarstödda planer.
På den enskilda marknaden (täckning du köper för dig själv snarare än att få ett jobb) var redan befintliga förhållanden ett stort problem för sökande i de flesta stater före 2014. Det var svårt, dyrt eller omöjligt att få en sjukförsäkring som skulle täcka ett betydande redan befintligt tillstånd och alla andra potentiellt relaterade förhållanden.
The Affordable Care Act och redan existerande förhållanden
2014 började Affordable Care Act konsumentskydd. Nu tack vare Affordable Care Act kan sjukförsäkringsgivare i USA inte ta hänsyn till din hälsohistoria när du ansöker om en omfattande medicinsk och omfattande sjukförsäkring. De kan inte utesluta ett befintligt tillstånd från täckningen, och de kan inte heller debitera dig mer för att du har ett befintligt tillstånd.
Detta har gjort det mycket lättare för personer med befintliga förhållanden att köpa enskild sjukförsäkring, att byta jobb, att gå i pension innan de är berättigade till Medicare eller att strejka på egen hand som företagare. Människor behöver inte längre oroa sig för att de är en diagnos från att vara osäkra.
Hälsoförsäkring som säljs på hälsoförsäkringsbörsen som skapas genom Affordable Care Act är garanterat problem, vilket innebär att ett sjukförsäkringsbolag inte kan vägra att sälja dig sjukförsäkringsskydd så länge du ansöker om täckning under den årliga öppna inskrivningsperioden eller en särskild anmälningsperiod utlöst av ett kvalificerande evenemang. Detsamma gäller även för individuell större medicinsk täckning som säljs utanför börsen, som också måste vara ACA-kompatibel (och som följer samma öppna registreringsschema och särskilda registreringsregler).
När är öppen registrering för utbyten av sjukförsäkringar?
Planer som inte är ACA-kompatibla behöver inte täcka befintliga förhållanden
Sjukförsäkringsplaner som inte regleras av ACA behöver inte täcka befintliga förhållanden. De kan fortsätta att avvisa sökande baserat på sjukdomshistoria, utesluta befintliga tillstånd eller ta ut högre priser baserat på sökandes medicinska historia.
Dessa planer inkluderar kortvarig sjukförsäkring, olycksfallstillägg, fast ersättningstäckning, kritisk sjukdomspolicy och andra liknande typer av täckning.
Trump-administrationen har utökat tillgången till kortsiktiga planer, men denna politik fortsätter i allmänhet endast att vara ett realistiskt alternativ för friska sökande utan några betydande redan existerande förhållanden.
Trump-administrationen slutförde också regler för att utöka tillgången till föreningshälsoplaner (AHP), även om en domare blockerade genomförandet 2019 och ärendet överklagas. Om Trump-administrationen råder i ett överklagande och AHP får tillåtelse att börja marknadsföra endast ägare och småföretag enligt de nya reglerna, kommer dessa planer sannolikt att tilltala friska anmälare (eftersom täckningen tenderar att bli mindre än planerna som erbjuds på enskilda och små gruppmarknader). Men AHP: er måste täcka befintliga förhållanden i den utsträckning planen täcker tillståndet. De kommer inte att kunna avvisa sökande på grund av sjukdomshistoria eller debitera dem mer baserat på befintliga förhållanden.
Det är också värt att notera att om du är inskriven i Medicare och ansöker om en Medigap-plan efter att ditt första registreringsfönster för Medicare har avslutats, har försäkringsgivare i de flesta stater tillåtelse att överväga dina befintliga förhållanden när de beslutar om att acceptera ansökan och vilken skattesats att debitera (det finns begränsade undantag från särskilda anmälningsperioder, men Medigap har inte ett årligt registreringsfönster som andra privata Medicare-planer).
Och även om du ansöker om din Medigap-plan under ditt första registreringsfönster - när dina premier och berättigande till täckning inte kan baseras på din medicinska historia - kan Medigap-försäkringsgivaren fortfarande utesluta dina befintliga villkor i upp till sex månader om du hade inte krediterbar täckning innan du registrerade dig i Medigap-planen (notera att vissa stater begränsar eller förbjuder denna befintliga väntetid, och vissa försäkringsgivare väljer att inte införa den).
Dessutom finns det inget federalt krav på att Medigap-planer ska garanteras för personer som är under 65 år och är berättigade till Medicare på grund av funktionshinder. Vissa stater kräver att Medigap-försäkringsbolag erbjuder dessa garanterade täckningsgarantier, men premierna är ofta betydligt högre än de premier som gäller för personer över 65 år.
Om ACA upphävs eller vänds upp, kommer befintliga förhållanden att bli ett problem igen?
Under 2017 arbetade republikaner i kongressen för att upphäva ACA. De misslyckades i slutändan (endast det individuella mandatstraffet upphävdes och trädde i kraft under 2019, enligt villkoren i lagen om skattesänkningar och jobb).
Men American Health Care Act (AHCA) passerade representanthuset 2017, även om det misslyckades i senaten. Den ursprungliga versionen av AHCA skulle ha behållit befintligt tillståndsskydd, men MacArthur-ändringen ändrade räkningen för att tillåta stater att avstå från vissa ACA-konsumentskydd. I synnerhet skulle stater ha kunnat tillåta försäkringsgivare att ta ut högre premier i enskild marknad när en sökande hade ett befintligt tillstånd och inte hade upprätthållit kontinuerlig täckning under de tolv månaderna före inskrivningen i den nya planen.
MacArthur-ändringen i AHCA skulle också ha gjort det möjligt för stater att ändra definitionen av väsentliga hälsofördelar, så skimpierplaner kan säljas. Det skulle indirekt ha påverkat människor med befintliga förhållanden, eftersom planer som inkluderar täckning för deras förhållanden kan ha blivit otillgängliga eller oöverkomligt dyra.
Senatsversionerna av lagstiftningen som infördes 2017 tog olika tillvägagångssätt för frågan om befintliga förhållanden.I allmänhet, medan diskussionen i allmänhet var att människor med befintliga förhållanden skulle skyddas, var verkligheten att de kanske inte hade varit det. Ett gemensamt tema var tanken att ge stater större flexibilitet att ändra definitionen av väsentliga hälsofördelar, eller blockera beviljande av ACA: s finansiering till staterna och låta dem utveckla sina egna lösningar.
Republikanska lagstiftare övervägde kort möjligheten av ytterligare ett ACA-upphävande 2018, men gick inte vidare med det, och kammaren bytte till en demokratisk majoritet efter valet 2018 och tog för närvarande möjligheten att ACA upphävde från bordet. [Från och med 2020 driver vissa demokrater istället för en utvidgning av enbetalarens täckning. tekniskt sett kan detta betraktas som ett upphävande av ACA, men det skulle inte återställa reglerna till tidigare ACA-standarder när det gäller befintliga förhållanden.]
Men president Trump och ledande republikanska lagstiftare fortsätter att uttrycka en önskan att upphäva ACA och har vid flera tillfällen angett att de fortfarande arbetar med detaljerna i en ersättningsplan. En lagstiftningsstrategi för att upphäva ACA skulle bara hända om republikaner återfå kontrollen över huset och behålla kontrollen över senaten och Vita huset. Men det finns också en oro för att rättegången Kalifornien mot Texas (tidigare känd som Texas mot Azar) skulle kunna leda till att ACA upphävs, vilket skulle upphöra med lagens skydd för personer med befintliga förhållanden. De flesta juridiska experter är överens. att argumentet är en sträcka, men Trump-administrationen har beslutat att inte försvara ACA från denna lagliga attack och lämnar försvaret till generaladvokater från demokratistyrda stater. Fallet kommer att behandlas av högsta domstolen under den period som börjar hösten 2020, med ett beslut förväntat 2021.
Mitt i kritiken om den potentiella avskaffandet av redan existerande tillståndsskydd införde senator Cory Gardner (R, Colorado) lagen om förebyggande förhållanden från 2020. Lagstiftningen är ganska kort och enkel: Den säger att enskilda och grupps hälsoförsäkringsgivare skulle inte tillåtas införa existerande tillståndsundantag, använda medicinsk garanti för att fastställa premier, eller "på annat sätt utesluta förmåner, sätta gränser eller höja avgifter baserat på något befintligt tillstånd eller hälsostatus."
Även om detta låter som tydligt redan existerande tillståndsskydd är det viktigt att förstå att det inte skulle vara särskilt användbart på egen hand, förutsatt att ACA skulle upphävas (och för att vara tydlig skulle lagstiftning som denna bara behövas om ACA skulle väljas, eftersom ACA redan innehåller alla dessa befintliga tillståndsskydd). För att verkligen skydda människor med befintliga förhållanden måste hälsoplaner krävas för att täcka väsentliga hälsofördelar, premiesubventioner måste göras tillgängliga för att göra täckningen överkomlig, premierna kan inte variera beroende på sjukdomshistoria, befintliga förhållanden måste vara helt täckt som alla andra medicinska tillstånd, och täckningen måste garanteras. Gardners räkning behandlar inte väsentliga hälsofördelar eller subventioner för att göra täckningen överkomlig. Som ett resultat skulle det inte riktigt skydda människor med befintliga förhållanden om ACA skulle väljas.
Att eliminera befintligt tillståndsskydd är ett anema för de flesta, eftersom skyddet tenderar att vara en av de mest populära ACA-bestämmelserna. Men det är också en faktor som har lett till att premierna har ökat på den enskilda marknaden, och vissa amerikaner skulle vilja se mindre robust skydd för personer med befintliga förhållanden, i handeln för lägre totala premier.
För närvarande förblir emellertid alla ACA: s konsumentskydd helt på plats så länge konsumenterna handlar på den ACA-kompatibla marknaden (i börsen eller i börsen). Öppen registrering börjar den 1 november varje år i de flesta stater och slutar den 15 december samma år, med täckning från och med den 1 januari. Detta är din möjlighet att köpa individuell marknadstäckning och din medicinska historia kommer inte att vara en faktor i din behörighet eller din premie.
Om din arbetsgivare erbjuder sjukförsäkring kommer de att hålla en årlig öppen anmälningsperiod när du kan registrera dig eller göra ändringar i din täckning. Enligt HIPAA-regler kan anställda inte avvisas för täckning på grund av sin medicinska historia. Och enligt ACA-regler kan inte befintliga väntetider tillämpas på en anställds täckning, även om de inte hade täckning innan de registrerade sig i arbetsgivarens plan (notera att nya anställda fortfarande kan ha en väntetid på upp till tre månader innan de är berättigade till täckning, men när de väl är inskrivna i hälsoplanen kan det inte utesluta deras befintliga villkor).
Speciella inskrivningsperioder är också en möjlighet att få täckning för befintliga förhållanden, enligt individuella marknadsplaner eller arbetsgivarsponserade planer. De flesta av de kvalificerade händelserna som utlöser en speciell anmälningsperiod är desamma för båda typer av täckning, men det finns vissa skillnader.
